王燕摘译 周涛审校

1 武汉大学人民医院耳鼻咽喉头颈外科(武汉 430060)

声带突肉芽肿是喉部的良性外生型炎性病变，典型病变生长于杓状软骨声带突，可以发生于单侧或双侧。内镜下声带突肉芽肿的分级如下：1级：病变局限于声带突，表面无溃疡，无蒂；2级：病变局限于声带突，表面有溃疡或带蒂；3级：病变超过声带突，尚未超过中线；4级：病变超过声带突，且超过中线。该病病因仍不清楚，目前已知的因素有嗓音滥用、慢性清嗓、咽喉反流和气管内插管损伤，也有可能是特发性的。治疗包括相对声休、嗓音治疗、抗反流药物治疗，也可以考虑病变内注射激素，只有患者发生气道阻塞或非手术治疗失败时，才有必要在显微喉镜下切除病变。尽管声带突肉芽肿有多种治疗方法，大部分仍然难以治愈、易复发。Karkos的一篇关于治疗声带突肉芽肿的系统综述里有19项研究中描述了6种不同的治疗方式(单独的或合并的)，复发率在0～87%之间。

本文介绍了对两例难治性声带突肉芽肿患者进行环杓侧肌内注射肉毒毒素A的经验(表1)。两例患者均无插管史，应用质子泵抑制剂(奥美拉唑80 mg)、抗组胺H2受体药物(雷尼替丁300 mg)治疗、嗓音治疗、手术切除肉芽肿的同时进行了病灶内注射激素治疗后，仍然复发。两例患者在门诊经皮穿刺环杓侧肌内注射肉毒毒素A，方法：肌电图引导定位确认环杓侧肌，针尖经皮肤偏中线约0.5 cm穿过环甲膜，进一步向甲杓肌的侧后方、略下方进针，嘱患者发/i /音，声带内收时，肌电图显示起始电活动增加，随即减少，从而确定针头在环杓侧肌内，而不是在甲杓肌内(甲杓肌通常表现为持续放电)；每侧环杓侧肌内注射肉毒毒素A3.75 U(表1)；随后患者继续之前的嗓音治疗和抗反流治疗。

术后每例患者平均有5天的轻度气息声，之后，患者声嘶改善。无吸入性肺炎或吞咽障碍，随访3～6个月，肉芽肿无复发。

表1 两例患者年龄、性别、病因、病变侧别及分级、肉毒毒素A注射次数及剂量、注射部位、随访时间

声带突肉芽肿的病理生理尚不明确，作者提出，在一部分患者，环杓侧肌占主导地位的声门闭合模式使声带突强烈的接触，导致肉芽肿持续存在或复发；甲杓肌、杓间肌和环杓侧肌收缩使声带内收，甲杓肌在声带前端的内收中起着重要作用，环杓侧肌收缩使杓状软骨向中线和后下方做摇摆运动，从而使声带后部内收，导致声带突接触。环杓侧肌和杓间肌收缩有协同作用，使软骨部分更广泛地接触。

已有研究证明肉毒毒素A是一种治疗声带突肉芽肿的有效药物。1995 年Nasri 首次报道肉毒毒素 A治疗声带突肉芽肿。Orloff等报道单侧或双侧甲杓肌内注射平均剂量为10 U的肉毒毒素A治疗声带突肉芽肿的成功率为100%(8/8)。Damrose报道，在未进行其他治疗的情况下，双侧甲杓肌注射10～25 U肉毒毒素治疗声带突肉芽肿的成功率为100%(7/7)。Fink等对8例声带突肉芽肿患者行杓间肌内注射肉毒毒素A，63%(5/8)的患者病变完全消失，25%(2/8)的患者病变部分消失，13%(1/8)的患者治疗无效。Yilmaz等对22例声带突肉芽肿患者双侧甲杓肌和环杓侧肌同时注射肉毒毒素A，治愈率为77%(17/22)。

作者提出，这两例患者的声门在闭合时，环杓侧肌运动占主导，使声带突尖端强烈接触，导致肉芽肿持续存在、声音嘶哑。在环杓侧肌主导的声门闭合的患者中，注射肉毒毒素A可以降低环杓侧肌活性，防止声带突尖端反复、强烈的接触，恢复环杓侧肌和杓间肌之间的平衡，使双侧杓状软骨之间更广泛地接触，从而消除肉芽肿。这种方法所需的肉毒毒素A剂量较低，可显著降低副作用，且在肉毒毒素作用消除后，有助于嗓音治疗，维持环杓侧肌和杓间肌之间的平衡。

Karkos的综述中得出结论，持续的、积极的抗反流治疗或联合嗓音治疗仍然是治疗肉芽肿的主要方式，只有在药物治疗失败后才考虑手术治疗。本文作者建议，在反流已控制、嗓音治疗失败后，可考虑肉毒毒素A环杓侧肌注射治疗肉芽肿，注射前应该对环杓侧肌和杓间肌的功能进行评估，以确定最佳注射肌肉。与甲杓肌注射相比，环杓侧肌注射解决了肌肉功能不平衡的根本问题，同时减少了发声困难。

(摘译自：Pham O,Campbell R,Mattioni J,et al.Botulinum toxin injection into the lateral cricoarytenoid musiles for voice process cranulomal[J].Journal of Voice,2018,32:363.)