张晓琳 刘珉 李钢 顾红琴 戴洁 刘卉芳 易平 陈凤玲

[摘要] 目的 通過4种不同管理模式对2型糖尿病患者血糖控制达标率影响的比较，探索一种以移动医疗（手机应用程序APP）为媒介、社区全科与三级医院内分泌专科结合的糖尿病综合管理模式。 方法 选择2017年1～12月在上海市宝山区友谊街道社区卫生服务中心就诊的2型糖尿病患者86例，根据不同管理模式将其分为四组（门诊随访、电话随访、上门随访和综合管理），分别管理6个月，比较管理前后糖化血红蛋白（HbA1c）和空腹血糖（FBG）达标率及水平情况。 结果 综合管理模式管理后HbA1c达标率最高，其次为上门随访模式。上门随访模式管理后FBG达标率最高，其次为综合管理模式。综合管理模式患者HbA1c和FBG达标率及双指标达标率上升最为显著。综合管理模式和上门随访模式管理后HbA1c和FBG水平均显著低于管理前（P < 0.05），并且，综合管理模式管理后HbA1c和FBG水平的降幅最为显著（P < 0.05）。 结论 在四种管理模式中，综合管理模式HbA1c和FBG水平显著降低，HbA1c和FBG达标率提高，且实施相对便捷，易于患者接受，值得进一步探讨和推广。

[关键词] 2型糖尿病;管理模式;血糖;糖化血红蛋白;达标率

[中图分类号] R587          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）01（c）-0053-05

[Abstract] Objective To explore comprehensive diabetes management mode that combines mobile medical treatment （mobile phone application APP） as the media， community general practice and endocrinology specialty in tertiary hospitals by comparing the effects of four different management modes on the blood glucose control compliance rate of type 2 diabetes patients. Methods From January to December 2017， a total of 861 patients with type 2 diabetes in Baoshan District of Shanghai Youyi Street Community Health Service Center were selscted， according to the different management mode， they were divided into four groups （outpatient follow-up， telephone follow-up， on-site follow-up and comprehensive management）， and managed for six months， respectively. Before and after the management glycated hemoglobin （HbA1c） and fasting plasma glucose （FBG） level and success rate were compared between two groups. Results After the comprehensive management mode， the compliance rate of HbA1c was the highest， followed by the on-site follow-up mode. After the on-site follow-up mode management， the FBG compliance rate was the highest， followed by the comprehensive management mode. HbA1c， FBG and the compliance rate of dual indicators compliance rate of patients in the comprehensive management mode showed the most significant increase. The HbA1c and FBG levels after the comprehensive management mode and the on-site follow-up mode were significantly lower than those before the management （P < 0.05）， and the decrease of HbA1c and FBG levels were the most significant after the comprehensive management mode （P < 0.05）. Conclusion Among the four management modes， the HbA1c and FBG levels of the comprehensive management mode are significantly reduced， and the compliance rate of HbA1c and FBG are increased. Moreover， the implementation of the comprehensive management mode is relatively convenient and easy for patients to accept， which is worth further discussion and promotion.

[Key words] Type 2 diabetes; Management model; Blood glucose; Glycosylated hemoglobin; Compliance rate

糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病，因机体胰岛素分泌相对或绝对不足而使血糖过高，从而引起代谢紊乱等一系列临床表现[1-2]。近年来糖尿病的患病率急剧上升，成为影响人类健康的重要疾病[3]。根据2017年国际糖尿病联盟（IDF）公布的数据，中国糖尿病的患病率为11.6%，总患病人数超过1.14亿，已成为世界糖尿病第一大国[4]。2010年中国成年人横断面调查表明，糖尿病的预测患病率为11.6%，前期患病率为50.1%，仅有25.8%的糖尿病患者接受治疗，其中仅有39.7%的患者血糖控制理想[5]。2013年中国成年人糖尿病横断面研究数据显示，糖尿病总患病率为10.9%，前期患病率为35.7%[6]。

我国糖尿病防治呈现“三高三低”的现象。“三高”指发病率高、并发症发病率高、治疗费用高;“三低”指知晓率低、治疗率低、达标率低。中华医学会糖尿病学分会横断面研究显示，2009和2010年糖化血红蛋白（HbA1c）<7%，达标率分别为20.3%和16.8%[7]。上海社区管理数据库2009年数据显示，HbA1c达标率为27.81%[8]。

本研究通过对2型糖尿病患者开展4种不同模式的管理（门诊随访、电话随访、上门随访和综合管理模式），评价干预效果，以求探索一种在医疗联合体框架内，以移动医疗（手机应用程序APP）为媒介、社区全科与三级医院内分泌专科结合的高效糖尿病综合管理模式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究采用回顾性研究方法，选取2017年1～12月在上海市宝山区友谊街道社区卫生服务中心就诊的2型糖尿病患者861例。诊断标准：采用国际通用的糖尿病诊断标准WHO（1999年）标准[9-10]。按照不同的管理模式分为四组（门诊随访、电话随访、上门随访和综合管理）。纳入标准：①本社区就诊的、明确诊断为2型糖尿病患者。②本社区管辖居民。排除标准：①1型糖尿病、特殊类型糖尿病（遗传性缺陷导致的糖尿病、胰腺外分泌疾病导致的糖尿病、内分泌疾病、药物或化学品所致的糖尿病、感染、不产检的免疫介导性糖尿病、其他与糖尿病相关的遗传综合征）[3]和妊娠期糖尿病患者。②因特殊情况不能定期随访患者。四种管理模式下患者性别、年龄、病程、文化程度和体重指数比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。本研究经上海交通大学附属第九人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 管理模式

①门诊随访管理模式：通过门诊诊疗对患者进行用药指导及健康宣教;②电话随访管理模式：通过电话随访了解患者近期血糖控制及用药情况，并建议其定期监测血糖;③上门随访管理模式：社区医生定期上门进行一对一个体化的饮食、运动、用药指导;④综合管理模式：三级医院内分泌专家根据患者具体情况提供个体化用药治疗，营养师制订相应的营养和运动方案，社区医生通过定期门诊随访，讲座、宣传栏等各种方式进行宣教，以移动医疗（手机应用程序APP）为媒介对患者进行管理及治疗干预，社区全科与三级医院内分泌专科全专结合共同管理糖尿病患者。进行双向转诊，开放绿色通道，在医联体内提供标准化、连续性的诊疗服务。以上4种不同管理模式管理时间均为6个月。

1.3 观察指标

效果评价标准：空腹血糖（FBG）<7.0 mmol/L和HbA1c<7.0%作为控制达标的评价指标[11]。FBG及HbA1c均使用中心化检测。FBG使用Beckman Au5800全自动生化分析仪进行检测。HbA1c使用日本东曹G8糖化分析仪进行高压液相检测。

各指标达标上升率（%）=管理后达标率（%）-管理前达标率（%）;各指标下降值=管理后数值-管理前数值;各指标下降率（%）=（管理后数值-管理前数值）/管理前数值×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件进行统计分析，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，比较采用配对t检验，各组样本均数间的比较采用单因素方差分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者失访情况

本研究纳入糖尿病患者共861例，其中门诊随访管理模式180例、电话随访管理模式339例、上门随访管理模式50例、综合管理模式292例。最终，四组分别有170、337、50和289例纳入结果分析，失访率分别为5.56%、0.59%、0.00%和1.03%。

2.2 四组不同管理模式管理前后HbA1c、FBG達标率和双指标达标率的比较

①四组患者管理前HbA1c达标率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;管理后，四组患者HbA1c达标率比较，差异有统计学意义（P < 0.05），综合管理模式患者HbA1c达标率最高，上升最为显著。②管理前四组患者FBG达标率比较，差异无统计学意义（P > 0.05），管理后，四组患者FBG达标率比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。③管理前后，四组患者HbA1c和FBG双指标达标率比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）。④同期与综合管理模式两组进行比较，管理前比较，上门随访模式HbA1c、FBG达标率和双指标达标率均显著高于综合管理模式（P < 0.05），管理后，两组间各指标达标率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.3 四种不同管理模式管理前后达标上升率情况

管理后，与其他三种管理模式比较，综合管理模式HbA1c、FBG、HbA1c和FBG双达标上升率明显高于其他三组管理模式，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.4 四组不同管理模式管理前后HbA1c和FBG水平及变化情况比较

四种管理模式管理后的HbA1c水平均显著低于管理前水平（P < 0.05）;上门随访模式和综合管理模式管理后FBG水平显著低于管理前水平（P < 0.05）;管理后，上门随访模式和综合管理模式FBG水平显著低于管理前水平（P < 0.05）。见表4。

2.5 四种管理模式管理前后HbA1c和FBG水平的比较

综合管理模式HbA1c降低最为显著，将门诊随访、电话随访和上门随访模式分别和综合管理模式进行两组间比较，组间HbA1c的下降值和下降率比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）。综合管理模式FBG降低效果最为显著，门诊随访和电话随访模式分别和综合管理模式FBG的下降值和下降率进行两组间比较，差异均有统计学意义（P < 0.05），而上门随访和综合管理组FBG下降值和下降率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表5。

3 讨论

本研究采用的综合管理模式，由医疗联合体（医联体）内三级医院内分泌专科医师、营养师和社区全科医师通过定期门诊随访、讲座和宣传栏等线上、线下结合的方式进行宣教，以移动医疗（手机应用程序APP）为媒介对患者进行管理及治疗干预，共同管理糖尿病患者，充分体现慢病综合管理优势。本研究的结果显示，通过综合管理模式的管理，患者HbA1c和FBG水平均显著降低，HbA1c和FBG达标率均显著提高，并且达标率的上升最为显著。上门随访模式管理后FBG和双指标达标率虽然在四组中最高，但该组管理前基线达标率均高于其他组，而且该组的达标上升率大大低于综合管理组。上门随访组管理后HbA1c和FBG虽然也显著低于管理前水平，但其下降的幅度明显小于综合管理模式组。

四种管理模式中，综合管理模式的管理效果最优，此种模式适应目前慢病管理的现状和发展趋势，同时利用移动医疗手段，多方位地为患者提供疾病管理服务。上门随访模式虽然实现了一对一的诊疗模式，但需要花费医务人员和患者大量的时间成本，管理效率不佳，难以适应日渐庞大的患者人群。

糖尿病控制与并发症试验（DCCT）、英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）等严格控制血糖的临床研究结果提示，在处于糖尿病早期阶段的患者中，严格控制血糖可以显著降低糖尿病微血管病变的发生风险，随后的长期随访结果显示，早期严格血糖控制与长期随访中糖尿病微血管病变、心肌梗死及死亡的发生风险下降相关[12-13]。因此，对大多数成年2型糖尿病患者而言，合理的HbA1c控制目标为<7%[3]。

糖尿病是一种长期慢性疾病，患者日常行为和自我管理能力是糖尿病控制与否的关键之一。接受糖尿病自我管理教育的患者，血糖控制优于未接受教育的患者，同时，拥有更积极的态度、科学的糖尿病知识和较好的糖尿病自我管理行为[14-16]。社区管理是糖尿病等慢病管理的重要环节，但目前无论医务人员还是社区居民对糖尿病前期的危害性认识尚不足，亦未予以足够的重视。目前，糖尿病社区管理模式复杂多样[17-19]，上海自2004年逐步建立了由区卫生局、区疾病控制中心、社区医院共同组成的“医院-社区一体化管理模式”称之为上海模式[20-21]，对社区糖尿病患者进行规范管理，强化社区医疗服务职能，提高糖尿病患者血糖及HbAlc达标，预防减少并发症，降低病死率，减轻社会负担都发挥了极其重要的作用[22]。

综上所述，本研究结果提示，综合管理模式能显著降低患者HbA1c和FBG水平，提高HbA1c和FBG达标率，并且更好地利用移动医疗APP，加强了患者、社区全科和三级专科的合作，适应目前慢病管理的现状和发展趋势，顺应国家政策导向，且实施相对便捷，患者顺应性佳，易于接受，值得进一步探讨和推广。

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（收稿日期：2018-09-04  本文编辑：封   华）