江 欣 江 会

(同济大学附属第一妇婴保健院1 东院产科七病区，2 护理部,上海市 201204,电子邮箱：jiangxin0107@126.com)

【提要】 我国目前正处于启动母乳喂养支持项目的初期阶段，尚未形成规范的评价指标，缺乏有关母乳喂养项目的有效评价工具。本研究通过文献复习，总结母乳喂养友好指数的建立及意义、评价方法，分析我国开展母乳喂养项目的现状及存在障碍，以及母乳喂养友好指数的借鉴价值。

母乳是促进婴儿生长发育的最佳食物，母乳喂养对于个人、家庭乃至社会都意义深远。2000年，世界卫生组织及联合国儿童基金会倡导，出生后6个月内进行纯母乳喂养是促进婴儿生长发育的最佳喂养方式[1]。然而，目前全球范围内，婴儿6个月纯母乳喂养率仅为37%左右[2]，这与世界卫生组织在“孕产妇和婴幼儿营养全面实施计划”中提出的“到2025年将生命最初6个月的纯母乳喂养率提高到至少50%”的目标还有一定差距[3]，因此提高纯母乳喂养率至关重要。2015年8月，耶鲁大学督导委员会构建了母乳喂养友好指数(becoming breastfeeding friendly index,BBFI)来评价母乳喂养项目的效果及可行性[4]。而我国至今仍缺乏母乳喂养项目的有效评价工具[5]。本文主要总结国外BBFI的建立及意义、评分方法，分析我国开展母乳喂养项目的现状和存在障碍，以及BBFI的借鉴价值，旨在为建立我国母乳喂养项目的评价指标、规范项目流程提供参考，从而提高纯母乳喂养率。

1 BBFI的概述

BBFI是以循证为基础，促进成功母乳喂养的一种工具指数，主要用于指导、发展和跟踪大规模、需要多中心协调的国家层面的母乳喂养项目[4]。BBFI是母乳喂养友好(becoming breastfeeding friendly,BBF)工具箱中的重要一环，目的是帮助项目决策者做出主要的决定，以改善母乳喂养的结局。工具箱用于指导和推动国家在实施母乳喂养项目前对准备工作进行评估，并且按照“三个步骤”来定制计划：(1)首先，在进行整个项目前，以BBFI来评估项目准备工作的完成程度；(2)其次，为决策者提供一个类似的基于循证的实例，通过案例研究更好地将政策条例应用于实际操作中；(3)最后，通过多方参与者会谈，运用BBFI和案例研究，以及制定并推广的政策建议，呼吁多中心的合作者共同对母乳喂养的推广和支持程度进行测评。

2 BBFI的形成及意义

2.1 BBFI形成的理论基础 BBFI建立在评估、变革、发展、参与、辅助复杂的母乳喂养齿轮模型的适应系统理论的基础上[5],该齿轮模型主要包含8个齿轮,即宣传，政治意愿，立法和政策，资金和资源，培训和项目交付，促销，研究与评价，以及协调、目标、监控。每个齿轮在母乳喂养推广的过程中具有不同的重要性，8个齿轮必须相互协调配合才能推动国家母乳喂养项目的成功运转。一方面，模型以循证为基础，倡导在政治意愿的前提下，制定保护和支持母乳喂养的政策和法规；另一方面，政策和立法为项目的实施、交付以及社会营销提供了资源。项目在进行的过程中，运用“协调”这个主要齿轮来设定和监控目标，促使不同模块间的信息流动，通过不断研究、评估、调整，保证了整个方案的质量和成功[5]。

2.2 BBFI的建立及作用 耶鲁大学BBF督导委员会涵盖了来自母乳喂养、儿童/妇女营养、公共卫生等领域的专家，以及来自孟加拉国、加拿大、加纳、墨西哥、英美各国的国际机构官员和专业技术成员，其于2015年8月提出了BBFI[6]。BBFI建立的第一步是确定每个齿轮潜在的主题和标准。耶鲁大学BBF督导委员在查阅了一系列公开出版的文献资料和灰色文献后，排除支撑信息不全的文献，并且经过会议讨论，制定齿轮相关纳入和排除标准[6-10]，确定每条齿轮的实际操作性、内容以及评价标准。耶鲁大学BBF督导委员会起草的BBFI初稿，包括8个齿轮共129个标准。草案经过两轮的问卷测试和修订，并通过德尔菲访谈法[11-12]，形成母乳喂养指数的最终版(8个齿轮共54条标准)。

BBFI主要用于评估外在环境对母乳喂养的支持程度，是国家层面的评估工具。虽然目前也有评估国家级别母乳喂养项目的其他指数工具[7，9]，但评估范围相对狭窄，不能全面衡量母乳喂养的支持环境，也没有具体的数据为国家提供决策支持。BBFI的评价标准是基于复杂的适应系统框架的模型，当8个齿轮完全协调发挥作用时，母乳喂养项目成功的可能性也将达到最大[5]。该指数能够反映哪个环节出现问题，从而使决策者根据出现的问题提出相应的改进，这是其他评估指数工具所缺乏的。BBFI为母乳喂养项目的测定提供了一个可量化的标准，其可随着时间的推移重新测量项目在进展过程中的变化。虽然在全球范围BBFI正处于启动阶段，但在墨西哥和加纳地区试用均取得显著的效果[7]。

3 BBFI的评分步骤

3.1 建立评分标准 参照新生儿的生存评分标准[6]，将评分分为4个维度，分别为无进展(0分)、较小进展(1分)、部分进展(2分)和主要进展(3分)。

3.2 计算每个齿轮得分 每个齿轮得分(gear total score,GTS)等于齿轮内标准条目的总分除以该齿轮内标准条目的总数，由于每个齿轮内的标准个数不同，GTS可以用平均数来代替，用于反映每个模块内部的进展程度。其中0分为齿轮无进展，0.1～1.0分表示差，1.1～2.0分表示一般，2.1～3.0分表示好。

3.3 计算BBFI总分 (1)评估每条标准的重要性，将54条罗列的标准分配给专业技术成员，按照重要性排名进行评分(1=低，2=中等，3=高)。(2)计算每个齿轮权重，将标准分组到它们相应的齿轮中并计算它们的权重。(3)计算加权GTS，加权GTS通过每个GTS乘以相应的权重系数来确定。(4)BBFI总分=8个齿轮的加权GTS之和/所有权重的总和。BBFI总分反映了国家为提升母乳喂养环境的准备程度，其中0～1.0分表示弱的支持环境，1.1～2.0分表示一般的支持环境，2.1～3.0分表示强的支持环境，>3.0分表示出色的支持环境。

4 我国母乳喂养项目开展的现状及BBFI的启示

4.1 我国母乳喂养项目开展的现状及困境 母乳喂养可以降低发展中国家5岁以下儿童的死率亡[13]。然而，联合国儿童基金会最新报告显示，发展中国家出生后6个月内的婴儿纯母乳喂养率低于36%[14]。我国2008年第4次卫生服务调查结果显示，我国6个月内婴儿纯母乳喂养率仅为27.6%[14]；而2013年第5次卫生服务调查结果显示，我国6个月内婴儿纯母乳喂养率已提高到58.5%[15]。全国范围内开展规范的母乳喂养支持项目，将对提高纯母乳喂养率有巨大的推动作用。目前，由于我国母乳喂养项目承办方水平参差不齐，从社区卫生医院、各省市的母乳喂养支持项目[16-19]，再到中国疾病预防控制中心妇幼保健中心承办的母乳喂养咨询室项目，都没有统一的项目评价标准[19]。对于项目效果以及作用的评价，我国母乳喂养项目承办方还缺乏一定的经验。

目前，我国在实施母乳喂养项目过程中遇到的主要障碍有以下几个方面：(1)缺乏完整的母乳喂养项目教育教学体系。现有的卫生专业人员，包括医务工作者，在母乳喂养的心理生理学或管理上很少或完全没有接受过相关理论或实践的训练。(2)我国母乳喂养项目主要的经济支撑来源于乳制品公司的赞助，先入为主的广告宣传和推销产生的负面影响，给公众和专业人员带来不实的信息。(3)卫生服务之间存在恶意竞争，使得母乳喂养的项目投资减少甚至取消[20]。因此，项目的开展需要在国家支持的前提下，由统一承办方组织实施，才能达到良好的社会效果。

4.2 BBFI对我国开展母乳喂养项目的启示

4.2.1 借鉴美国BBFI的评定模型，建设统一项目评价体系：在项目实施前，先评估项目的准备程度，包括人力、物力、财力资源的准备；其次，从以往举办的类似项目中总结经验教训；最后，依照支持、政治意愿、立法等8个齿轮制定明确的主题，并且确定主题的金标准。在确定主题标准时，选出母乳喂养项目的核心组成员，核心组成员根据自己的特长被指定在每个不同的齿轮组中，根据德尔菲法则就项目的重要性和可行性进行两轮分析。第一轮，分析和调查所有反馈结果，确定每个齿轮评定的标准；第二轮，通过问卷调查和修订协商所有标准达成一致，若不一致，允许参与者重新评估最初的判断。

4.2.2 参照BBFI制定评价体系的评分标准：将项目的评分分为4个维度，即没有进展(0分)、较小进展(1分)、部分进展(2分)、较大进展(3分)；其次，在评定的过程中，根据每个齿轮的重要性，确定每个齿轮的权重，评定每个标准的重要性；计算每个齿轮的权重以及每个标准来计算GTS。通过分值可以更加直观地反映母乳喂养项目开展的效果。总之，要评定一个国家母乳喂养项目开展的情况，先要评定每个齿轮的权重，并且由每个齿轮不同的得分占比来评估整个项目的效果。

4.2.3 结合国家的政治、经济、文化因素推动母乳喂养项目的有效开展：一个国家的政治、经济、文化背景对于母乳喂养的推动起到了决定性的作用。我国在推行促进项目的同时应该结合自身的条件，通过多方力量积极调动社会财富,逐步改善母乳喂养环境，保障母乳喂养过程中的母婴权益,提高母婴的生活质量[21]。

总之，我国应借鉴BBFI的模式，在全国范围内开展大规模调查，了解有待解决的、妨碍母乳喂养改善的关键性因素；与相关政府部门开展合作，使政策制定者更多地关注母乳喂养问题；改善社会环境和文化规范，以实现最佳的母乳喂养方式；构建母乳喂养促进联盟，寻求可持续的母乳喂养推广模式，逐步形成科学化、合理化适合我国母乳喂养项目发展的方法。