谭家昌 赵劲民

(1 广西医科大学附属肿瘤医院骨软组织外科,南宁市 530021,电子邮箱：gusanqu@126.com；2 广西医科大学第一附属医院创伤骨科手外科,南宁市 530021)

【提要】 近年来,随着微创治疗理念的不断更新,特别是对缩短儿童骨折治疗时间的要求越来越高，越来越多的骨科医师开始用微创手术固定的方法治疗儿童股骨干骨折,如弹性髓内钉、经皮加压钢板、闭合带锁髓内钉及外固定支架固定等。本文就儿童股骨干骨折治疗的研究进展进行综述。

儿童股骨干骨折是儿童骨折中较为常见的一种骨折,占儿童全部骨折的1.4%～1.7%[1-2],国外报道其发病率达19/10万人年[3]。近年来,随着外科微创技术的迅猛发展,儿童股骨干骨折的治疗已经朝向小切口、微创手术的方向发展。本文就儿童股骨干骨折治疗的研究发展进行综述。

1 保守治疗

儿童股骨干骨折治疗方式的选择与年龄相关,5岁以下的儿童多数采用保守治疗[4-5]。儿童股骨的重塑能力可弥补不完美复位的缺陷,许多儿童股骨干骨折可以通过皮肤或骨牵引后使用石膏固定治疗,或者行即刻髋人字石膏外固定。大部分患儿经保守治疗都可以获得骨折成功复位,少部分出现畸形愈合和下肢不等长等并发症。

牵引和石膏固定虽然对5岁以下股骨干骨折患儿效果良好,但并不适用于青少年。Aronson等[6]使用牵引和石膏固定治疗54例患儿,术后平均随访4.3年,53.3%(8/15)大于11岁的患儿出现下肢不等长,因此认为牵引和石膏固定不宜用于治疗青少年股骨干骨折。Humberger等[7]采用牵引和石膏固定治疗年龄大于10岁或体重大于45 kg的股骨干骨折儿童,术后均出现患肢长度短缩和成角畸形。越来越多的外科医师建议采用手术治疗儿童股骨干骨折,与牵引和石膏固定相比,手术治疗允许患儿髋和膝关节早期负重和早期活动,减少了膝关节僵硬和肌肉萎缩的风险,可以缩短住院时间和促进早期恢复独立活动[4,8-9]。对于合并头部损伤、多发创伤和病理性骨折的患儿,手术治疗优势更明显[10-11]。

2 手术治疗

近二十年来,随着骨折内固定器械的不断涌现,特别是对缩短骨折治疗时间的要求越来越高,更多的骨科医师开始采用手术和器械固定的方法治疗儿童股骨干骨折[12]，包括外固定支架、钢板固定、弹性髓内钉和带锁髓内钉[4,9]。

2.1 外固定支架 外固定支架通常作为一种临时固定措施[5]，当股骨干骨折伴随有严重软组织损伤、开放性骨折合并有神经血管损伤、头部损伤和多发创伤(需要损伤控制)或病理性骨折时,推荐采用外固定支架固定[10,13]。美国骨科医师协会建议将外固定支架应用于Flynn儿童股骨干骨折系统分级为4级的5～9岁单侧高能量粉碎和长度不稳定型骨折患儿[5]。然而,对于近端或远端的股骨骨折,骨骺生长区域置钉的困难限制了外固定支架的使用。外固定支架有很多优点,如操作简单快捷、对骨折不会造成二次损伤、对软组织覆盖要求不高及可尽早进行康复活动[5,14-15]等。但使用外固定支架也伴随有多种并发症,针道感染是其主要的并发症,发生率高达72%,但大部分的感染都局限在软组织[16]。另一个主要的并发症是固定物拆除后再发骨折,发生率为1%～22%,可能与外固定固定时间过长导致应力遮挡、合并开放性软组织损伤或者双侧同时骨折相关[17-18]。其他并发症还包括针道骨折、疤痕形成、旋转对线不良和较高的延迟愈合、不愈合和畸形愈合[10,15]。这表明使用外固定支架固定必须长时间保留制动,直至在正侧位X线片上观察到至少3层骨痂形成[19]。如果出现主要软组织损伤和固定时间过长,将会导致髋、膝关节僵硬和活动范围的丢失[10]。

2.2 钢板固定 切开复位钢板固定可以获得骨折端良好的解剖对位,从而得到比保守治疗更优良的影像结果[25]。但是广泛的皮肤软组织显露会留下难看的瘢痕,增加出血和感染风险,而且内固定物移除后可能再发骨折[20-21]。儿童创伤外科医师大部分已经放弃传统的切开复位联合加压钢板固定技术，通过小切口植入的肌肉下桥接钢板是治疗年龄大于11岁或体重超过50 kg儿童股骨干骨折的理想方法[4]，尤其适用于股骨髓腔狭窄、不稳定型骨折和使用弹性钉和外固定支架治疗困难的股骨近端和远端骨折[11,22],同样可以在病理性骨折或伴随头部损伤患儿中使用[8]。

与使用弹性钉技术一样,桥接钢板固定可以经皮导入。然而,与弹性钉固定相比,在治疗不稳定骨折类型时,桥接钢板技术术后旋转不良和畸形愈合的发生率显著减少[22-24]。Sink等[23]使用桥接钢板技术治疗27例不稳定股骨骨折儿童,没有出现术后即刻复位丢失、畸形愈合或不愈合的情况。这一发现导致了治疗儿童股骨不稳定型骨折思维模式的转变。桥接钢板技术可靠的固定和并发症症发生率低的原因可能在于内植物使用的方式：经皮插入钢板后,使用锁定螺钉固定,建立了沿骨折长轴的角度稳定装置,这相当于将外固定支架的理念和优点用于体内[25]。使用桥接钢板固定的主要优势是术后通常不需要制动,因此,术后即可行髋和膝关节的大范围功能锻炼[22,26]。但仍存在内植物拆除困难、术中失血、增加X线辐射剂量和相对较长的学习曲线等不足。另外,即使使用经皮植入固定,初次内固定和二次手术移除内植物都会遗留较大的手术瘢痕[22-23]。

2.3 弹性髓内钉 弹性髓内钉是目前治疗儿童股骨干骨折最常使用的方法[4-5]，其优势是可以微创置入，避免损伤骨骺，保护软组织和骨膜,对于儿童骨折可以获得足够的稳定性。德国儿童外科协会推荐对3岁以上闭合、非粉碎骨折患者使用弹性髓内钉固定[33],美国骨科医师协会则建议将弹性髓内钉固定应用于5～11岁患者[4]。在过去的30年里,多个临床相关的研究均报道了弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折可以获得良好效果[21,27-28]。Allen等[21]分制采用弹性髓内钉与钢板固定治疗5～11岁股骨中段稳定性骨折患儿,结果显示钢板固定手术时间更长、术中出血更多而且费用更昂贵,但两种方式的术中透视时间、术后疼痛评分和功能评定均无统计学差异。

虽然弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折的效果令人满意,但是若手术适应证掌握不当或操作技术失误,将会增加手术失败的风险。对于体重>49 kg、骨干粉碎骨折或者骨折位于更近端或远端的患者,弹性髓内钉将难以提供足够的稳定性,由于骨折端短缩移位,从而导致成角畸形和髓内钉退出[28-30]。鉴于此,通常使用额外制动(比如石膏固定)增加其稳定性。也有学者尝试通过增加螺钉或辅助外固定支架固定防止骨折短缩畸形,取得了不错的临床效果[31-32]。Kaiser等[33-34]在股骨模型中进行体外生物力学测试,发现增加预弯和使用弹性模量更大的不锈钢钉可以改善螺旋骨折的稳定性并且减少内翻和短缩畸形发生。但也有学者得到相反的结果[35-37]。部分学者[38-40]通过从股骨干的侧方增加第3枚甚至第4枚小直径弹性髓内钉固定,改善其结构刚度,并且成功应用于16例3～13岁股骨干骨折患儿。2005年国际内固定研究学会推出了带自攻螺纹的尾帽,尾帽可以在入钉口处阻止钉的退出,从而维持骨的长度并提高了骨折区骨和内植物之间的相互稳定[41]。然而,针对尾帽是否增加儿童股骨干骨折的稳定性,生物力学测试结果并不一致。Nectoux等[42]认为对长度不稳定型骨折应使用尾帽固定。王侃等[43]采用弹性髓内钉加尾帽治疗21例平均年龄为7岁5个月的长度不稳定型股骨干骨折患儿,随访22～26个月,终末随访时患儿患肢力线好,无成角畸形,无弹性髓内钉自股骨远端进钉点退出。

2.4 带锁髓内钉 研究显示,使用大转子进钉的带锁髓内钉已成为青少年股骨干骨折的首选治疗方式[44]。然而,带锁髓内钉技术损伤近端骺板可能导致生长阻滞,因此,对于12岁以下的儿童股骨干骨折,不建议优先选用带锁髓内钉[4]。带锁髓内钉的力学稳定性较好,Flinck等[40]在股骨长度不稳定性斜形骨折模型中,比较了使用不同组合的弹性髓内钉结合尾帽固定和带锁髓内钉的生物力学表现,发现带锁髓内钉在所有的测试平面均具有最大的稳定性。相比于偏心固定的钢板,中心固定的带锁髓内钉应力遮挡更少、更符合生物力学原则,术后不需额外固定制动,可以早期活动关节和进行负重锻炼,因此,更适合于粉碎性骨折或体型较大患儿[45-47]。有多个临床研究报道,带锁髓内钉治疗儿童不稳定型股骨骨折,可以取得很好的效果[48-49]。但对于稳定型股骨干骨折,带锁髓内钉的优势并不明显[50]。Garner等[50]比较了带锁髓内钉和弹性髓内钉治疗大体重(47～85 kg)稳定型股骨干骨折患儿的结果,发现弹性髓内钉减少了手术时间和失血量,内植物相关的并发症也更少。

带锁髓内钉固定有股骨头缺血性坏死、大转子生长停滞、双下肢不等长、股骨颈变细和髋外翻等风险,由于术中扩髓破坏了髓腔内血供,还可能导致骨延迟愈合与不愈合[44,51-52]。以上并发症多见于使用梨状窝或靠近梨状窝的大转子尖端为进钉点的带锁髓内钉固定中[51]。有学者认为,出现并发症的原因是顺行插入带锁髓内钉时损伤旋股内侧动脉和大转子生长区所致[51]。Gonzlez-Herranz等[52]使用带锁髓内钉治疗34例年龄为3～14岁股骨干骨折患儿,最终股骨近端出现形态异常的发生率高达30%。因此他们建议在治疗13岁以下股骨干骨折患儿时,为了避免骨骺生长紊乱应选用其他的代替方法。远离大转子尖端的侧方进钉,理论上可以减少带锁髓内钉对股骨近端骨骺区域的干扰和血供的破坏,从而减少缺血性坏死的发生,但文献报告此操作可能增加畸形愈合和医源性骨折的发生概率[47,53]。而且现阶段适用于大转子外侧进针的带锁髓内钉专用器械尚不成熟,临床使用的病例数尚少,仍需更多的生物力学研究和更长期的临床随访结果验证[4]。

3 小 结

儿童股骨干骨折治疗方式的选择主要根据患者年龄、体重、骨折类型、移位程度、是否合并开放性或多发创伤、医师的经验和偏好来决定。5岁以下的患儿通常使用保守治疗,依据年龄和长度短缩程度选用支具和各种石膏外固定。5～11岁的长度稳定型骨折患儿最常使用弹性髓内钉固定,不稳定型骨折则选用肌肉下桥接钢板固定,但也有学者选择改良弹性髓内钉固定技术和外固定支架进行治疗。以大转子为进钉点的带锁髓内钉逐渐成为12岁以上青少年股骨干骨折的首选治疗方式,对于缺乏儿童创伤专科培训的外科医师应谨慎选择。外固定支架通常作为多发创伤(需要损伤控制)临时固定措施,当骨折伴随有严重软组织损伤、开放性神经血管损伤和头部损伤时推荐使用外固定支架固定。根据患者的个性化特点，选用个性化的治疗方法是临床上治疗股骨干骨折始终遵循的原则。