谢 东 李 强 康 巍 唐 琪 刘丽东 朱旭娜 赵 欣 陈 军 张 卫

(广西医科大学附属肿瘤医院影像诊断中心，南宁市 530021，电子邮箱：xiedong0310@163.com)

乳腺叶状肿瘤(breast phyllodes tumors，BPTs)是较为少见的乳腺肿瘤，多见于中年女性，约占所有乳腺肿瘤的0.3%～1.0%[1]。BPTs根据其组织学特征分为良性、交界性及恶性3种类型，均有复发和转移可能，但以交界性及恶性BPTs的复发率和转移率高。BPTs的治疗以外科手术为主，选择正确的手术方式是减少复发和转移的有效措施，但目前术前对BPTs的影像诊断正确率仍较低。本研究回顾性分析我院13例BPTs患者的临床及MRI影像学资料，并与术后病理进行对照，以提高MRI对BPTs的诊断能力，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2010年9月至2013年12月在我院治疗的13例BPTs患者的临床资料，均为女性，年龄18～58岁，病程5～9个月，均无怀孕及哺乳史，均为单侧发病；左侧8例，右侧5例；肿块大小为(13.0 cm×12.0 cm×14.8 cm)至(1.7 cm×1.5 cm×2.2 cm)；其中2例曾在外院诊断为纤维腺瘤并行同侧乳腺肿瘤切除手术。临床触诊7例乳腺内肿块超过一个象限，3例位于外上象限，2例位于外下象限，1例位于内下象限；8例质硬，5例有囊性感；所有患者触诊肿瘤边界清楚、可活动、无压痛，6例表面有凹凸感。所有患者均无皮肤红肿及皮温升高表现，9例可见皮下静脉显露。所有患者均未扪及腋下肿大淋巴结。排除乳腺纤维腺瘤者。

1.2 MRI检查方法 采用德国西门子Avanto 1.5T磁共振扫描仪进行检查，采用乳腺专用表面相控阵线圈。患者取俯卧位，双乳自然下垂于线圈孔内，行横断位、矢状位扫描，平扫以快速扰相梯度回波行T1加权成像(T1-weighted imaging，T1WI)横断位扫描(重复时间8.6 ms，回波时间4.7 ms)，以脂肪饱和快速自旋回波行T2加权成像(T2-weighted imaging，T2WI)横断位及矢状位扫描(重复时间 5 600 ms，回波时间60 ms)，层厚5 mm，层间距0.5 mm，横断位扫描野340 mm×340 mm，矩阵328×256，激励次数为2。扩散加权成像(diffusion-weighted imaging，DWI)采用回波平面扫描，b值取90 s/mm2和800 s/mm2。感兴趣区的选择避开肉眼可见的出血、坏死及囊变区，同一肿物不同部位测量3次，取其平均值。增强扫描采用容积内插快速扰相梯度回波扫描，扫描参数重复时间4.43 ms，回波时间1.73 ms，层厚1 mm(连续无间断扫描)，翻转角度10°，扫描野340 mm×340 mm，矩阵328×256。对比剂采用钆喷酸葡胺购自江苏恒瑞公司(批号：100608BC)，剂量0.1 mmol/kg，速率2 mL/s，对比剂团注结束后以相同速率注入20 mL生理盐水。注入对比剂前行T1WI压脂平扫作为蒙片，注入对比剂60 s后启动1期扫描，持续52 s，间隔14 s再扫第2期，如此类推，共扫描5期，绘出时间-信号曲线(time-signal intensity curve，TIC)，分为上升型(Ⅰ型)、平台型(Ⅱ型)、流出型(Ⅲ型)。以T2WI脂肪抑制序列及增强扫描确定肿瘤的边缘，分为边缘光滑型(肿瘤边缘光滑、锐利，与邻近腺体分界清楚)及边缘不规则型(肿瘤局部边缘不规则，呈凹凸不平改变，可见棘状突起或小结节样隆起)。

1.3 MRI图像处理及分析 图像观察包括以下指标：(1)肿瘤大小，测量肿瘤最大径；(2)肿瘤形态，包括圆形、卵圆形、分叶状；(3)肿瘤边缘，包括边缘光滑型、局部边缘不规则型；(4)内部信号改变，包括T1WI序列信号、T2WI压脂序列信号、增强扫描序列信号。在Avanto syngo VX79A工作站内进行图像感兴趣区(region of interest，ROI)测量，表观弥散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)值测量的ROI分别设置于ADC图上从高到低3个区域，面积1～2 cm2。5期增强扫描分别为注药后60 s、126 s、192 s、258 s、324 s启动扫描，TIC ROI设置于强化明显区域，面积1～2 cm2。

1.4 病理学检查 观察大体标本的边缘情况，切开标本经甲醛溶液固定后直接包埋切片，脱蜡处理后行苏木精-伊红染色，由两名病理科副主任医师进行常规显微镜下观察及免疫组织化学分析。临床病理学分级按世界卫生组织BPTs组织学分类标准[2]，根据间质细胞增生程度、细胞形态、异型性、核分裂象及周边浸润情况等将BPTs分为3种类型：良性表现为无或轻度间质细胞异形增生，核分裂象<4个，膨胀性边缘；交界性表现为中度间质细胞异形增生，核分裂象5～9个，膨胀性或浸润性边缘；恶性表现为中到高度间质细胞异形增生，核分裂象>10个，浸润性边缘。

2 结 果

13例患者术前MRI诊断为BPTs 8例(准确率为61.5%)，纤维腺瘤4例，脂肪肉瘤1例，均未进行组织学特征分类。术后病理证实13例BPTs患者中良性7例，交界性4例，恶性2例。MRI形态学表现为分叶状11例，包括5例良性、4例交界性、2例恶性；卵圆形2例，均为良性。T1WI均表现为较低信号，2例良性、4例交界性及2例恶性BPTs瘤体内有不规则小片状、裂隙状更低信号区，其余均表现为均匀信号；T2WI表现均为较高信号，除2例良性BPTs信号均匀外，其余BPTs瘤体内可见线样分隔呈稍低信号，瘤体内T1WI所见不规则小片状、裂隙状更低信号区在T2WI表现为更高信号区。DWI序列均表现为等或稍高信号，良性BPTs ADC值范围为(1.33～2.59)×10-3mm2/s，交界性BPTs为(1.21～2.83)×10-3mm2/s，恶性BPTs为(0.81～2.41)×10-3mm2/s。2例良性、1例交界性BPTs TIC为Ⅰ型曲线，5例良性、2例交界性、1例恶性BPTs TIC为Ⅱ型曲线，1例交界性、1例恶性BPTs TIC部分为Ⅱ型、部分为Ⅲ型曲线。6例良性、2例交界性BPTs为边缘光滑型，对照手术所见，边缘光滑型肿块与周围组织无粘连，术中易分离周围组织；1例良性、2例交界性、2例恶性BPTs表现为局部边缘不规则型，术中见不规则边缘与周围组织有局部粘连表现，术中分离周围组织时有少量渗血。

3 讨 论

根据BPTs的临床及组织学特征，可将其分为良性、交界性和恶性3种类型，术后均有复发可能，复发率与手术方式及切缘距肿瘤边界密切相关，复发者易侵犯胸壁[3]。交界性和恶性BPTs术后有转移可能，以血路转移为主，腋窝淋巴结转移少见，转移部位以肺、肝、中枢神经及骨骼等结构为主[4]。因此，术前明确BPTs肿瘤的病理类型，对手术方式及切缘与肿瘤边界距离的选择至关重要。无论何种活检术，均会造成一定的创伤及肿瘤细胞种植的可能，增加术后复发的风险。而MRI具有无创性、多参数、多序列及多功能成像的特点，通过MRI的形态及功能表现分析，可为术前明确BPTs的病理分型提供参考。

本研究7例良性BPTs中，5例最大径线>5 cm，其中最大为13.0 cm×12.0 cm×14.8 cm，另2例最大径线<5 cm，交界性及恶性BPTs亦各有1例最大径线<5 cm，其余交界性及恶性BPTs最大径线在5～10 cm之间。因此，肿瘤的大小不能作为鉴别良性、交界性及恶性BPTs的依据。BPTs在T2WI脂肪抑制序列显示肿瘤内部信号多不均匀，本研究2例最大径<5 cm的良性BPTs在T2WI脂肪抑制序列表现为均匀高信号，其内无明显分隔，亦无明显分叶，术前误诊为纤维腺瘤。因此，对于直径<5 cm、边界光滑而无明显分叶及瘤内分隔、T2WI脂肪抑制序列信号均匀的BPTs或纤维腺瘤，MRI仍然难以做出鉴别诊断。但也有文献报道[5]，部分BPTs患者(约21%)肿瘤周围组织的T2WI脂肪抑制序列信号明显高于纤维腺瘤周围组织，这对两者的鉴别诊断有参考价值。本研究中5例良性BPTs的T2WI脂肪抑制序列表现为不均匀高信号，分隔多，部分分隔厚薄不均，肿瘤中央见边缘不规则更高信号区，形态上表现为小片状、裂隙状，考虑为坏死囊变，肿瘤相应区域T1WI表现为更低信号，增强扫描未见强化表现。研究显示[5]，T2WI脂肪抑制及短时间翻转恢复序列肿瘤中央发现水样裂隙状高信号区，是诊断BPTs的有利依据。Yabuuchi等[6]研究发现，肿瘤中央出现T2WI高信号小片状或裂隙状坏死囊变表现是鉴别BPTs良性与交界性、恶性的重要征象。本研究中4例交界性和2例恶性BPTs均有T2WI高信号小片状或裂隙状坏死表现。

根据T2WI脂肪抑制序列及增强扫描可将BPTs肿瘤的边缘分为边缘光滑型及边缘不规则型。本研究中，6例良性、2例交界性BPTs为边缘光滑型，1例良性、2例交界性、2例恶性BPTs表现为局部边缘不规则型，与术中所见一致。史凤毅等[7]镜下观察了203例BPTs标本，结果显示均无包膜结构,且瘤体外观完整的包膜内外常有上皮和间叶组织混合而成的卫星结节。术后病理检查显示，本组4例MRI诊断为边界局限不规则型的交界性及恶性BPTs，肿瘤不规则边缘存在上皮和间叶组织混合成分。Balaji等[5]认为，BPTs肿瘤中央不规则坏死囊变，伴有肿瘤边缘界不规则或模糊者，是鉴别良性与交界性和恶性BPTs的依据。Wurdinger等[8]研究中，24例BPTs与81例纤维腺瘤的MRI检查提示边界清楚者分别占87.5%和70.4%。因此，边界清楚与否是否为鉴别BPTs与纤维腺瘤的依据仍需进一步研究。

本研究中，BPTs MRI动态增强扫描的强化形式为以早期快速强化、中晚期维持较高信号水平为主，TIC以平台型(Ⅱ型)及上升型(Ⅰ型)为主，这与Yabuuchi等[6]的报道不尽相同，而与张淑平等[9]的报道相似，其原因可能为，由于肿瘤血供丰富，动态增强早中期(相当于1、2、3期)快速强化，表现为TIC曲线斜率大；中晚期(相当于4、5期)肿瘤仍维持明显强化，表现为TIC曲线斜率缩小。但仅通过TIC仍无法准确鉴别良性BPTs与交界性及恶性BPTs。关于DWI对BPTs的诊断效能目前尚无统一结论[5-6，8-9]，本研究7例良性BPTs的DWI在b值为800 s/mm2时呈稍高信号，信号欠均匀，6例交界性及恶性BPTs呈等、稍低或稍高信号，无论良性或交界性及恶性BPTs，其ADC值均有重叠。因此，DWI亦不能鉴别BPTs的良恶性，但由于本研究病例较少，尚需扩大样本量进一步证实。

总之，BPTs MRI检查显示肿瘤边缘大部分光滑，仅交界性及恶性BPTs部分边缘不规则，T2WI脂肪抑制序列呈高信号，其内见分隔，增强扫描TIC以平台型(Ⅱ型)及缓升型(Ⅰ型)为主，DWI序列大多未见扩散受限。肿瘤大小、ADC值、强化表现及TIC形态均不能单独作为鉴别良性、交界性及恶性BPTs的依据，而肿瘤内部信号、边界类型有助于鉴别良性、交界性及恶性PTs。