梁学明

(广西壮族自治区江滨医院肾内风湿免疫科，南宁市 530021，电子邮箱：15907769301@163.com)

【提要】 目前透析患者越来越多，但其生存质量却一直受到多种并发症的威胁，而运动康复有助于改善并发症所带来的不良影响。本文总结国内外有关文献，对运动康复在改善维持性血液透析患者常见并发症中的应用效果及作用机理做一综述。

随着医疗水平的进步,血液透析已成为最主要的肾脏替代治疗方法。血液透析能够替代终末期肾病患者的肾脏生理功能，但维持性血液透析患者仍受到相关并发症的困扰。这些并发症主要表现为躯体功能低下，如不宁腿、肌肉萎缩、肌力下降、心肺功能减退，以及心理因素障碍，如焦虑、抑郁、睡眠障碍。研究表明，适当的运动康复不但可以改善机体活动能力，而且还能缓解患者的心理情绪障碍[1]。笔者就国内外有关运动康复在改善血液透析患者并发症中的作用研究进行综述。

1 运动康复在改善躯体功能低下中的作用

1.1 运动康复在改善尿毒症性不宁腿综合征中的作用 尿毒症性不宁腿综合征是一种严重影响尿毒症患者休息睡眠的运动感觉障碍性神经系统疾病，在维持性血液透析患者中其发生率为8.8%～83.0%[2]。其发病可能与大中分子毒素堆积及周围神经病变、多巴胺能功能异常、铁缺乏或代谢异常、氧化应激、微炎症状态、遗传因素等有关[3]。2004年即有报告运动模式、运动强度的增加、运动时间与透析中溶质分子量呈正比，中等强度运动(30～60 min/次，疗程为3～6个月)对透析患者透析时溶质清除率有影响[4]。此研究结果为运动康复辅助清除尿毒症毒素堆积提供了有利的理论依据。此外，有多项研究表明运动康复可改善以上引起不宁腿综合征的发病因素。例如，康复训练可增加体内络氨酸羟化酶的细胞数，从而引起脑内多巴胺含量增加，促进神经功能恢复[5]；刘丽霞等[6]发现透析患者在血液透析期间行有氧蹬车运动，维持3个月后其氧化应激终产物显著降低；尹诗等[7]也发现对在血液透析期间行有氧蹬车运动(50 min/次，3次/周，共6个月)可降低患者的白细胞介素6、C反应蛋白、肿瘤坏死因子等微炎症指标水平；此外，规律运动可促进铁利用的增加，但经过一段时间机体可自行调整，使铁代谢维持正常，而不会导致缺铁或缺铁性贫血的发生[8]。因此，运动康复或可有效改善尿毒症性不宁腿综合征的症状，但具体运动强度、运动时间仍需要结合患者实际的心肺功能、运动配合依从性等情况与运动治疗师共同制定。

1.2 运动康复在改善透析患者肌无力、肌萎缩、运动耐力下降中的作用 规律透析患者经常出现运动耐力下降、肌无力，久而久之出现肌肉萎缩等现象。其原因主要为：(1)长期透析后出现肉毒碱代谢混乱，而定期补充L-肉碱(左卡尼汀)可改善；(2)尿毒症患者运动量明显减少，逐渐出现肌肉代谢下降、形态学异常；(3)透析患者机体中的甲状旁腺毒素、其他与钙离子有关系的激素以及潜在神经毒素(某些代谢物)可引起周围神经阶段性脱髓鞘，从而导致轴突变性，肌肉内神经传导减慢，最终导致肌萎缩。程辉等[9]研究发现，对血液透析患者进行为期半年的有氧运动训练，可提高糖原有氧氧化，降低无氧酵解，从而增加肌纤维氧化能力，纠正骨骼肌缺氧状态，增强肌肉运动耐力，预防肌肉萎缩。此外，有研究表明，在透析前1～2 h进行卧位体操可以有效提高患者肌力[10]；王忆春[11]采用有氧运动(散步、慢跑、快走、乒乓球、上下楼梯、羽毛球、游泳、太极拳、保健操)以适当的强度(20～30 min/次，3～5次/周)干预血液透析患者3个月后，患者肌力明显提高。因此，笔者认为对于长期规律透析患者，辅以规律持续的运动康复训练可以有效提高肌力，从而尽可能恢复劳动力，改善患者生活质量。

1.3 运动康复在改善尿毒症患者心肺功能中的作用 心肺功能衰竭是尿毒症患者最主要的死亡原因。其诱因主要有透析后血流动力学不稳、血压波动、心律失常、动脉硬化等，另外慢性肾病导致的运动量减少亦可引起肺活量逐渐下降。虽然大多数患者认为由于其肾功能衰竭，肾脏排水、排毒功能丧失，导致机体水钠潴留、毒素堆积，心肺耐力下降，不适当的运动锻炼容易增加心肺负担，诱发心衰等急危重症疾病。但目前多项研究均表明康复运动有利于血液透析患者运动后心肺功能的改善。例如，王欣欣等[12]发现，血液透析患者经过12周左右中等强度的有氧运动锻炼后,心肺功能明显增加，且运动次数越多、单次运动时间及运动期限越长,疗效越明显。此外，有研究表明6个月左右的有氧运动可使血液透析患者的肺活量提高20%[13]。因此，笔者认为透析联合适当的运动锻炼，可促使细胞内肌酐、乳酸等毒素释放入血液中并经透析而清除；且运动可加速回心血量，心脏后负荷加大，而透析可有效清除多余水分，减轻心脏前后负荷。因此无论是透析期还是透析间期，适当的运动康复均对患者的心肺功能有益，但需要制定个体化运动透析处方，并密切观察病情，且运动疗程可能需超过6个月。

2 运动康复在改善心理因素障碍中的应用

2.1 运动康复在改善尿毒症患者睡眠质量中的作用 有60%～80%尿毒症患者患有失眠症状[14]，其原因可能有以下几个方面：(1)躯体疾病障碍。有研究表明透析患者失眠与透析年限、甲状旁腺素水平等因素呈正相关[15]。(2)心情障碍因素。透析患者长期受到尿毒症及透析并发症的折磨，加上规律透析所产生的巨大医疗费用，患者易出现负面情绪及睡眠障碍。另外，尿毒症患者需要严格控制饮食及进水量，很大程度上降低生活质量，因此易出现焦虑抑郁情绪。(3)医源性因素。长期透析会引发许多相关并发症，患者不可避免地需要长期服用药物，部分药物可影响睡眠质量。临床研究表明，抗阻训练联合有氧运动可明显改善维持性血液透析患者的睡眠质量[14，16]。也有学者报告规律的单纯有氧运动项目(散步、慢跑、快走、乒乓球、上下楼梯、羽毛球、游泳、太极拳、保健操)也能有效改善血透患者睡眠质量[11]。笔者分析原因主要有以下几点：(1)透析联合运动康复，可以有效提高透析的充分性，清除尿毒症毒素；(2)运动可以促进人体抗兴奋的激素分泌，放松身体，舒缓心情，促进深度睡眠；(3)坚持运动锻炼可以有效改善心肺功能，提高身体素质，提高免疫能力，减少因环境气候变化而引起的相关疾病。

2.2 运动康复在改善尿毒症患者焦虑抑郁中的作用 抑郁是负性情感增强的表现，患者自觉情绪低沉，整日忧心忡忡，低估自我才智能力，高估周围困难。焦虑是对个人和家庭的安全、前途命运等的过度担心而产生的一种烦躁情绪。长期规律的透析不仅影响患者正常的工作生活，而且可造成沉重的经济负担，这一定程度上增加患者的焦虑抑郁情绪。有学者报告，维持性血透患者抑郁的发生率为39.4%，焦虑的发生率约为36.4%[17]。目前，很多研究表明，运动康复可以有效改善患者焦虑抑郁状态。其中，有学者发现透析期间行有氧运动(脚踏车锻炼)可有效改善血透患者的焦虑抑郁状态[18-19]，而步行运动也有类似作用[20]。笔者认为，主要原因有以下几点：(1)运动康复可以提高患者透析的充分性和透析质量，使毒素的清除更彻底，从根本上缓解患者的焦虑抑郁情绪；(2)运动康复可以改善透析患者的内分泌激素紊乱及睡眠质量，从而缓解情绪；(3)运动康复过程中康复治疗师的言语交流及鼓励，可以疏导患者心情，也增加患者治疗疾病的信心。

总之，运动康复是一种无创性、低风险的治疗手段。肌肉活动可增加心肺功能耐力，调节神经递质传递，改善不良情绪；长期或短时间肌肉收缩可将肌肉细胞内的毒素(肌酐、尿素等)释放至血液中，通过血液净化有效地清除出体外。所以，血液净化联合运动康复，可以更好地改善长期血液透析患者并发症的症状，值得临床推广。