APP下载

张国梁主任医师辨治肝硬化合并腹水经验总结

2019-03-18李梦梦张先姚

广西中医药大学学报 2019年4期
关键词:张师臌胀行气

李梦梦,张先姚,王 姣,侯 勇

(安徽中医药大学,安徽 合肥 230012)

肝硬化是指由各种原因导致的以肝脏慢性炎症、弥漫性纤维化、假小叶形成、再生结节和肝内外血管增殖为特征的病理阶段。大约有50%的肝硬化代偿期的患者会在10年内出现腹水。病毒性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝病等是引起肝硬化合并腹水较为常见的原发疾病。目前西医在治疗上多采用降门脉压、利尿、纠正低蛋白血症、抽放腹水、腹水超滤、腹腔置管引流等对症治疗,但疗效不尽如人意。而中药治疗能减少利尿剂的剂量,改善患者乏力、纳差等症状,且具有全身调节的作用,对于患者脏腑功能恢复和生活质量的提高,较之西医有独特的优势[1]。笔者导师张国梁为主任医师,安徽省首届名中医,徐经世国医大师传承工作室主任。张师从事临床工作三十余载,擅长治疗肝胆疾病,在肝硬化合并腹水的治疗上有着独到的见解,现将张师辨治肝硬化合并腹水的经验总结如下。

1 病因病机

肝硬化合并腹水在中医学中归属于“臌胀”范畴,亦有根据不同致病因素称之为“水蛊”“血臌”“蛊胀”“单腹胀”等。张师在长期的临床工作经验中,总结出肝硬化合并腹水的基本病机为瘀结水留。其病因在我国多是由肝炎病毒引起,张师临床观察发现,现代人生活节奏快、压力大,因此长久的情志刺激也是本病的病因之一。因此张师认为,热毒湿邪侵袭及情志失调共同作用人体,伤及肝脾,日久致肝脾血瘀,脉络滞涩,水气停留,最终导致肝硬化合并腹水。

1.1 热毒侵袭,脉络瘀阻 乙型肝炎病毒在中医学中属于热毒湿邪,热毒湿邪侵肝脏后,缠绵日久,迁延不愈,损及脾胃,湿热之邪蕴阻中焦,致脾失健运,无以运化水湿,水湿困脾,耗伤中气,致气机升降失调,水湿停聚,壅滞中焦而成臌胀。《素问·至真要大论》中记载有“诸胀腹大,皆属于热”,明确指出腹部胀大多与湿热之邪有关。刘河间在《素问病机气宜保命集·病机论第七》中指出患者腹部胀满膨大如鼓,且叩之有鼓声,是因为热气郁结在腹部,不消散反而聚集,故叩之如鼓声[2]。历代医家亦多都认为湿热毒邪可致臌胀。疏泄与藏血为肝脏的主要生理功能,湿为阴邪,最为粘滞,侵袭肝脏后,导致肝脏生理功能紊乱,加之湿邪蕴结中焦,易致郁而化热,久之则气血凝滞,血脉瘀阻,从而导致肝脾血瘀,瘀结水留。肝脾日渐虚衰,病久则伤及肾脏,导致肾火虚衰。肾火虚衰致臌胀体现在两个方面:一方面是肾火虚衰不能温煦脾阳,蒸化水湿;另一方面是肾火虚衰会导致膀胱开阖失司,气化不利。二者相互作用致脾肾阳虚,阳虚不足以温运,致水湿内聚,形成臌胀。

1.2 情志刺激,气机失调 肝脏的主要生理功能为主疏泄,主要体现在调节人体的情志活动方面,肝气以条达为顺,一有抑郁,则气郁为病。尤怡在《金匮翼·积聚统论》中指出但凡忧、思、郁、怒者,若长时间得不到缓解,大多会导致气机郁滞,认为各种情志失调,久之都可致气郁[3]。前人亦有提出“万病不离于郁,诸郁皆属于肝”,指出肝气郁结,亦可反过来导致肝脏疏泄不畅。“肝者,干也”,若肝脏疏泄太过,则易干犯他脏为病,尤以脾脏为甚,表现为上冲、横逆、下窜等诸多病症,如嗳气、腹胀、呕吐、右胁部疼痛不适、泄泻等。因现代生活节奏快,人们在生活、工作、学习等方面压力较大,日久多可造成情志失调。张师指出情志失调所致臌胀主要体现在以下两个方面:一则因为情志失调易致肝气郁滞,肝脏疏泄失调,脉络瘀血停滞,日久而成臌胀;二则依据五行相克原理,肝气若郁结不舒,易横逆克脾,致脾胃运化功能失职,致水湿停聚,气、血、水三者瘀结于腹中形成臌胀。

2 辨治特点

2.1 化瘀散结,行气利水 张师认为肝硬化的基本病机为气虚血瘀,故在此基础上创制了经验方软肝饮。软肝饮由紫丹参、赤芍、醋鳖甲、生黄芪、莪术、柴胡、炒白术、三七、五味子九味药物组成。方中重用紫丹参、赤芍,合用莪术、三七以活血化瘀散结,且三七祛瘀止血,以防动血出血之弊;柴胡疏肝理气解郁;生黄芪、炒白术共奏健脾益气扶正之效;醋鳖甲滋阴软坚散结;五味子益气生津、补肾宁心。全方以益气活血、软坚散结为主要治疗原则。肝硬化合并腹水的患者临床多表现为腹大胀满,有甚者表现为蛙状腹、腹壁静脉曲张暴露,胁肋部多刺痛或不适,面色多晦暗,面部、颈项部及胸前多见有蜘蛛痣,亦有全身乏力、双下肢浮肿、纳差、夜寐不安、小便短少不利等症状。故张师认为瘀结水留为肝硬化合并腹水的基本病机,是以热毒湿邪侵袭、情志失调日久致肝脾瘀结,脉络阻滞,水液停聚。在其治疗上主张化瘀散结、行气利水。在《灵枢·刺节真邪篇》有云“血道不通……此病荥然有水也”,亦明确指出水肿的重要成因之一为瘀血。因此张师在辨治肝硬化合并腹水遣方用药时多以软肝饮为基础方,在此基础上加以行气、利水渗湿药物,利水渗湿药多选用茯苓、猪苓等。现代药理研究表明茯苓除利尿作用外还有增强免疫作用,茯苓多糖具有抗病毒作用[4]。猪苓药性平和,利水渗湿,利水作用较茯苓强,故张师用药时常加入此药,现代药理研究表明其具有保肝、抗病毒、抗肿瘤、增强免疫力等作用[5]。行气药多选用郁金、香附、川芎等。川芎活血行气,现代药理研究表明其具有抗血小板聚集和抗血栓形成等作用[6];郁金活血行气解郁止痛、利胆退黄、清心凉血,现代药理研究表明其具有抗抑郁、保肝利胆、抑制肿瘤生长等作用[7];香附疏肝解郁、理气宽中止痛,现代药理研究表明其具有调节胃肠运动、利胆等作用[8]。

2.2 整体治疗,兼顾脾胃 中医认为五脏是一个有机整体,脏腑之间功能相互作用影响。故肝病可影响他脏,他脏疾病也可影响肝脏。因此,在治疗肝脏方面疾病时,不能见肝治肝,应同时注意调护他脏。诚如张仲景在《金匮要略》所述:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”张师认为无论肝炎病毒亦或是情志失调,作用于人体必先损其正气。故在治疗肝病时要整体调治,顾护正气尤为重要。因脾胃为后天之根本,人体的气血生化之源,脾胃和则正气易恢复,而肝硬化合并腹水的患者多为肝病终末期,病久患者肝脾肾三脏多损伤,表现为脾胃虚弱、肝肾亏虚,故在肝硬化合并腹水的辨治中顾护脾胃尤为重要,因此张师遣方用药常加用白术、陈皮、枳壳、人参、菟丝子、黄精等健脾补益肝肾。白术补气健脾利水,现代药理研究表明其具有保肝、利尿、提高机体免疫力等作用[9];陈皮理气健脾,现代药理研究表明其具有调节胃肠蠕动、促进消化液分泌、利胆等作用[10];枳壳理气宽中消胀,现代药理研究表明其具有调节胃肠功能、抗肿瘤等作用[11]。

2.3 病症多变,随症加减 临床上肝病病情多较为复杂,不同患者其临床症状也多有不同。常见有胁痛、黄疸、神疲乏力、头痛眩晕、腹胀、纳寐差、嗳气等。故张师在临床遣方用药时多因人而随症加减。胁痛者加川芎、延胡索等行气止痛;神疲乏力者加黄芪、人参、党参等补益正气;夜寐不安者加酸枣仁、合欢皮、茯神养心安神;腹胀、纳差者加神曲、炒二芽、鸡内金、砂仁、炒枳壳健脾和胃消食;黄疸者加茵陈、垂盆草、虎杖、金钱草利胆退黄;嗳气者加瓦楞子降气消痰;大便溏薄者加山药、白术,同时加大利水渗湿药的用量,取之“利小便以实大便”之意。本病后期多累及肾脏,致脾肾阳虚,故常加附片、肉桂、干姜、桂枝等以温煦肾阳。肝脏为刚脏,喜条达而恶抑郁,肝病患者初病首先易损伤气机,气机紊乱,即可化火动风,因而疏肝理气为治肝病的基本治法,故张师在临证时若遇有情志失调患者时喜在方中加用香附、郁金、佛手等疏肝理气解郁的药物。

3 病案举例

患者,男,52岁,个体,2018年8月24日就诊。主诉:反复右上腹隐痛10年余。患者10年前体检时查乙肝两对半:HBsAg(+),HBeAg(-),HBcAg(-);肝功能正常。当时未予以重视及诊治。2009年10月患者因右上腹隐痛不适伴乏力、纳差,就诊于当地某医院,查消化系统彩超显示:肝硬化改变,脾大。诊断为“肝硬化(乙型肝炎,代偿期)”,予以保肝降酶、抗纤维化(具体药物不详)等治疗,病情好转后出院。2018年1月患者于当地医院门诊查乙肝两对半:HBsAg(+),HBeAg(-),HBcAg(-);肝功能正常;HBV-DNA 3.27×105copies/ml;消化系统彩超检查显示:肝硬化,脾大。予以拉米夫定口服抗病毒治疗,后因检测拉米夫定耐药,将拉米夫定改为恩替卡韦口服抗病毒治疗。此次患者因右上腹隐痛再发来诊。患者平素偶有饮酒。刻下症见:右上腹部胀满不适、隐痛,乏力,皮肤及巩膜轻度黄染,纳差,夜寐一般,情志抑郁,小便色黄,大便难解,2~3日/次,舌质紫暗,舌苔薄白,脉沉细弱。患者查免疫组合提示:HBsAg(+),HBeAb(+),HBcAg(-);HBV-DNA 3.541×104copies/ml;肝功能正常;肝胆胰脾彩超显示:肝硬化,胆囊壁水肿,胆囊结石,脾大,腹水(最大液深119 mm)。中医诊断:臌胀(瘀结水留证);西医诊断:肝硬化(乙型肝炎,失代偿期)合并腹水,胆囊结石。处方用药:生黄芪30 g,泽泻30 g,大腹皮25 g,茯苓皮30 g,炙桑白皮30 g,广陈皮15 g,川芎10 g,厚朴 12 g,枳壳 10 g,枸杞子 12 g,当归 15 g,丹参20 g,醋鳖甲15 g,炒芽麦15 g,炒谷芽15 g,麸炒枳壳10 g,茯神15 g。水煎服,每日1剂,早晚分服,共15剂。

2018年9月20日二诊:患者自诉服用上方后,腹水消退较为明显,双下肢无水肿,9月17日门诊复查肝胆胰脾彩超提示腹水基本消退。刻下诉右上腹隐痛、胀满不适较前好转,乏力较前稍改善,饮食尚可,睡眠仍较差,小便频数,颜色稍黄,大便偏干,1次/日。故将原处方减泽泻、大腹皮,加合欢皮15 g、酸枣仁15 g。水煎服,每日1剂,早晚分服,共15剂。

2018年10月27日三诊:患者诉服用上方后,右上腹隐痛、乏力等症状基本缓解,饮食可,睡眠明显改善,二便正常。10月24日门诊复查肝胆胰脾彩超提示未见腹水。考虑到患者腹水虽已消退,但肝硬化发展日久易损伤肾脏、后期治法应当以补益为主,故中药予以益气健脾、补肾益精之剂口服以巩固疗效,方药如下:生黄芪30 g,黄精15 g,当归12 g,附片10 g,山茱萸 10 g,菟丝子 10 g,女贞子15 g,醋鳖甲15 g,赤芍15 g,白芍15 g,山药20 g,熟地黄12 g。水煎服,每日1剂,早晚分服,共15剂。

后患者门诊随访病情趋于稳定,右上腹隐痛、胀满不适症状不明显,嘱其畅情志,避风寒,调饮食,并定期门诊复查。

按语:本案当属于乙型肝炎后肝硬化失代偿期合并腹水,患者因感染乙肝病毒日久,湿热毒邪损伤肝脾,加之患者情志抑郁,久之导致气机不畅,久则血脉瘀滞不畅,水液留聚。故治疗上当以活血化瘀、行气利水为主。肝硬化后期易累及肾脏,故后期以补益脾肾为主,并依据患者的伴随症状加减用药,以达最佳疗效。

猜你喜欢

张师臌胀行气
中医学“行气”医术初探
孟河医派张琪治疗心系病经验浅探
王昊然、陈雨婷、郑惠芳、张师与作品
国医大师熊继柏诊治重症肝病用方思路与经验举隅
牛瘤胃膨胀的分析、诊断和治疗
臭榴莲,香榴莲
不想辜负每一碗面条
腰背痛:揉按委中穴
牛“青草胀”的治疗方法
西药联合臌胀汤治疗肝硬化腹水40例