李小庆 徐相蓉 王海俊 任正洪

出生体重大于等于4 000克的新生儿，被称为巨大儿(fetal macrosomia)。随着生活条件的改善，巨大儿发生比例在不断增加[1-3]。巨大儿对母亲和婴儿都有许多不良影响，包括母亲产程延长、产程停滞、软产道裂伤、子宫破裂，以及产后出血、产褥感染等并发症增加，以及新生儿发生肩难产、锁骨骨折、颅内出血、新生儿窒息甚至死亡，故应予以重视[4-10]。国内对巨大儿的影响的研究，多为定性比较，样本量也不够大。本研究拟根据北京市通州区妇幼保健院2013—2017年的分娩记录，定性定量地分析巨大儿对其母亲和新生儿本身的影响，探讨预防措施，切实提高生殖健康水平，提高人口素质。

对象与方法

一、对象

本研究采用基于医院电子信息系统的回顾性队列研究方法，对北京市通州区妇幼保健院2013年1月至2017年12月期间分娩的孕妇信息进行分析。利用院内的分娩电子系统共收集76 045例孕妇的分娩情况，其中活产75 894个，死胎死产151个，死胎死产者只有一个出生体重大于4 000克。排除记录出生体重低于1 000克或高于6 000克的异常数据，最终纳入分析75 874例活产，其中男婴39 570(52.2%)名，女婴36 299(47.8%)名，5名性别不明。

二、方法

1.概念定义：

(1)巨大儿和出生低体重儿。依据妇产科的定义，出生体重大于4 000克的新生儿属于巨大儿(fetal macrosomia)。出生体重不足2 500克的为低出生体重儿(low-birth-weight infant)，其余的则为正常出生体重儿。

(2)孕周分类。早产指妊娠满28周至不足37周间分娩，正常产指妊娠满37周至不满42足周期间分娩，过期产则是指怀孕周数在42周及以上的分娩。

(3)分娩方式。分为自然产，剖宫产和助产，其中助产包括产钳、胎吸、臀牵引和臀助产。

(4)产后出血。由于历史的原因和产科实践的需要，本研究中产后出血是指分娩后2 h内出血量达到或者超过500 ml者。

(5)产后窒息的判定。根据产后1 min、5 min和10 min时的Apgar评分判定产后相应时间婴儿窒息的发生。Apgar评分7分以上的认定没发生窒息，4～7分的认定发生了轻度窒息，3分及以下的认定发生了重度窒息。

2. 统计学处理：应用SPSS 21.0软件进行统计分析。用均数结合标准差来描述计量变量。对于计数资料，采用频数和比例描述，差别比较采用卡方检验和分层分析方法，采用logistic回归方法定量评估巨大儿作用的大小，采用OR结合其95%CI描述。

结 果

一、巨大儿的发生

分析的这些婴儿中，有5 952名出生体重大于4 000克，巨大儿的发生比例为7.8%(5 952/75 874)，其中男婴巨大儿3 758(9.5%，3 758/39 570)名，女婴巨大儿2 194(6.0%，2 194/36 299)名，男婴中巨大儿的比例高于女婴中巨大儿的比例，差异有统计学意义。

二、巨大儿与孕周的关系

巨大儿的平均孕周数为(40.0±1.2)周，比正常出生体重儿的(39.4±1.4)周和出生低体重儿的(35.4±2.8)周要长(P<0.001)。巨大儿过期产的情况见表1，与正常出生体重儿和低出生体重儿相比，巨大儿过期产比例较高，差异有统计学意义。

与正常出生体重儿相比，巨大儿过期产的风险增加近80%(OR=1.77,95%CI:1.60～1.97)；即使扣除婴儿性别的影响，巨大儿过期产的风险仍比正常儿高80%多(OR=1.83,95%CI:1.64～2.03)。

三、巨大儿与分娩方式的关系

不同出生体重儿的分娩方式不同，与正常出生体重儿和低出生体重儿相比，巨大儿剖宫产的比例高，差异有统计学意义。见表2。

与正常出生体重儿相比，巨大儿剖宫产的风险增加137%(OR=2.37,95%CI:2.24～2.50)；扣除婴儿性别的影响，巨大儿剖宫产的风险仍比正常儿高135%多(OR=2.35,95%CI:2.23～2.48)。

四、巨大儿对母亲的影响

表3显示了不同分娩方式下，不同出生体重儿母亲生产时会阴侧切的情况。剖宫产不需要侧切，自然产、助产和三种生产方式合计时，不同出生体重儿母亲侧切比例比较，差异具有统计学意义。尽管三种生产方式合起来，巨大儿母亲侧切比例低于正常出生体重儿，但自然产时巨大儿母亲侧切比例高于正常出生体重儿，助产时侧切比例则几乎与正常出生体重儿持平。

与正常出生体重儿相比，不考虑分娩方式的影响时，巨大儿母亲会阴侧切风险似乎降低了30%(OR=0.70，95%CI：0.64～0.76)；但扣除分娩方式的影响，巨大儿母亲会阴侧切风险却增加了20%(OR=1.20，95%CI：1.09～1.32)。

表1 不同出生体重儿分娩时孕周分类

Note:Compared withnormal birth weight group and low birth weight group,*P<0.05；▲there are 553 cases with missing data on gestational weeks

表2 不同出生体重儿的分娩方式

Note：Compared with normal birth weight group and low birth weight group,*P<0.05

表3 不同分娩方式的不同出生体重儿母亲会阴侧切情况

Note:Compared among different birth weight groups by delivery modes,*P<0.05

在不同分娩方式下，不同出生体重儿母亲生产时会阴产伤的情况见表4。剖宫产妇助产时，不同出生体重儿母亲会阴产伤比例差异无统计学意义；自然产时，巨大儿母亲会阴产伤比例比正常出生体重儿母亲的略低，不同出生体重儿母亲会阴产伤比例差异具有统计学意义。总的来说，巨大儿母亲会阴产伤比例比正常出生体重儿母亲的低近15%。

与正常出生体重儿相比，不考虑分娩方式影响时，巨大儿母亲会阴产伤风险降低50%(OR=0.50，95%CI：0.47～0.53)；但扣除分娩方式的影响，巨大儿母亲会阴产伤风险却没降低(OR=0.91，95%CI：0.83～1.00，P=0.055)。

不同出生体重儿母亲产后2 h出血的情况见表5。不同分娩方式时，不同出生体重儿母亲产后2 h出血比例差异均具有统计学意义，巨大儿母亲产后2 h出血比例均不同程度高于正常出生体重儿。

自然产时巨大儿母亲产后2 h出血比例是正常出生体重母亲的2倍多，助产时则是其近3倍。与正常出生体重儿相比，不考虑分娩方式的影响时，巨大儿母亲产后2 h出血风险增加超过80%(OR=1.87，95%CI：1.67～2.09)；但扣除分娩方式的影响，巨大儿母亲产后2 h出血风险只增加了25%多(OR=1.26，95%CI：1.45～1.52)。

五、巨大儿新生儿窒息的发生

不同分娩方式的不同出生体重儿产后1 min发生窒息的情况见表6。不同分娩方式时，巨大儿产后1 min窒息比例几乎与正常出生体重儿持平，但不同出生体重儿产后1 min发生窒息比例差异都具有统计学意义。

与正常出生体重儿相比，三种生产方式合起来，巨大儿产后1 min窒息风险没增加(OR=1.40，95%CI：0.93～2.13，P=0.11)；扣除婴儿性别、孕周和分娩方式的影响后，仍没发现巨大儿产后1 min窒息风险有增加(OR=1.43，95%CI：0.94～2.17，P=0.10)。

表4 不同分娩方式的不同出生体重儿母亲会阴产伤情况[n(%)]

Note:Compared among different birth weight groups by delivery modes,*P<0.05

表5 不同分娩方式不同出生体重儿母亲的产后出血情况[n(%)]

Note:Compared among different birth weight groups by delivery modes,*P<0.05

表6 不同分娩方式的不同出生体重儿产后1 min的窒息情况Table 6 Neonatal asphyxia in 1 min after birth of different birth weight infants in different delivery modes

Note:Compared among different birth weight groups by delivery modes，*P<0.05

表7显示不同分娩方式的不同出生体重儿产后5 min发生窒息的情况。不同分娩方式时，不同出生体重儿产后5 min发生窒息比例差异都具有统计学意义，但巨大儿产后5 min窒息比例几乎与正常出生体重儿相同。与正常出生体重儿相比，三种生产方式合起来，巨大儿产后5 min窒息风险未增加(OR=0.78，95%CI：0.28～2.14，P=0.78)；扣除婴儿性别、孕周和分娩方式的影响后，仍未发现巨大儿产后5 min窒息风险有增加(OR=0.82，95%CI：0.30～2.28，P=0.71)。

表7 不同分娩方式不同出生体重儿产后5 min的窒息情况Table 7 Neonatal asphyxia in 5 min after birth of different birth weight infants in different delivery modes

Note :Compared among different birth weight groups by delivery modes,*P<0.05

表8显示不同分娩方式不同出生体重儿产后10 min发生窒息的情况。除助产时不同出生体重儿产后10 min窒息发生比例差异无统计学意义外，自然产、剖宫产以及三种分娩方式合起来，不同出生体重儿产后10 min发生窒息比例差异都具有统计学意义，但巨大儿产后10 min窒息比例几乎与正常出生体重儿的相同。与正常出生体重儿相比，无论是三种分娩方式合起来，还是扣除婴儿性别、孕周和分娩方式的影响后，都没发现巨大儿产后10 min窒息风险有增加。

讨 论

本研究显示，巨大儿发生比例为7.8%，与文献报道[2, 4, 6]相比，发生比例中等偏高；巨大儿中，男婴多于女婴，这与相关研究发现相同[6, 8, 11]；巨大儿过期产比例高，过期产风险有所增高，与先前报道相同[6, 11]。但过期产是原因还是结果，似乎至今仍不清楚。怀孕时间长，很可能导致巨大儿；巨大儿能否导致分娩发动困难，尚需进一步研究。

本研究数据显示，巨大儿剖宫产比例高，其剖宫产风险比正常出生体重儿高135%。巨大儿母亲会阴侧切和产伤比例均低于正常出生体重儿母亲，其会阴侧切和产伤风险似乎分别降低了30%多和50%多，但扣除分娩方式影响后，其母亲会阴侧切和产伤风险并没降低，会阴侧切风险还增加了近20%。前些年，中国实行生育控制政策，巨大儿较多采用剖宫产，国外研究也发现巨大儿剖宫产风险高[8, 11]。可能是较多采取剖宫产，母亲会阴侧切和产伤比例有所下降，这是不管分娩方式时巨大儿母亲会阴侧切和产伤比例较低的原因。但巨大儿本身就是一个不可避免的危险因素，因此扣除分娩方式的影响后，巨大儿母亲会阴侧切和产伤的风险仍然是比较高的。

本研究结果表明，自然产时巨大儿母亲产后2 h出血比例是正常出生体重母亲的2倍多，助产时则是其近3倍；与正常出生体重儿相比，巨大儿母亲产后2 h出血风险增加了八成多，扣除分娩方式的影响后仍增加25%多。无论哪种分娩方式，巨大儿母亲产后2 h出血发生比例都较高。这可能是巨大儿较大，母亲怀孕负担重，出血风险增加；母亲分娩时较困难，体力等消耗大，又增加了母亲出血风险的结果。

表8 不同分娩方式不同出生体重儿产后10 min的窒息情况Table 8 Neonatal asphyxia in 10 min after birth of different birth weight infants in different delivery modes

Note :Compared among different birth weight groups,*P<0.05

许多研究都报道，巨大儿有可能增加新生儿发生窒息的风险[4-6, 8, 11]。但在本研究中，与正常出生体重儿相比，未发现巨大儿的新生儿发生窒息风险增加，可能是采用比较的方法不同。先前的研究都是巨大儿组与非巨大儿组比较，而本研究是巨大儿组与正常出生体重儿组相比较，对照组中不包括低出生体重儿。巨大儿在母亲体内发育比较充分，各器官功能比较完善；分娩时又采取了相应的预防措施，可以减少发生或者避免发生新生儿窒息风险。而低出生体重儿在母亲体内生长发育不充分，各器官功能不完善，即使分娩时采取预防措施，也难免发生新生儿窒息的风险。

本研究所依据的数据是基于医疗保健机构的工作记录，没有分娩时难产、婴儿损伤等具体的描述，可能对巨大儿的危险分析不够全面，需开展专项研究，特别是前瞻性队列研究，才能全面评估巨大儿的危险。

本研究详细地阐述了巨大儿有可能增加过期产、剖宫产、母亲会阴侧切和母亲产后出血的发生风险，为将来探讨巨大儿发生原因，采取措施预防其发生提供了理论依据。