李梁,赵得银,于智勇,张雷,裴轶飞,包俊敏

作者单位：1宿州市立医院血管外科,安徽 宿州 234000;2第二军医大学附属长海医院血管外科，上海 200000

深静脉血栓好发于下肢，栓子脱落后可引起肺动脉栓塞，因此临床上应予以积极有效地治疗。下肢深静脉血栓的临床表现根据血栓所在部位、病程和病理分类而有所不同(如下肢肿胀、疼痛、浅静脉曲张、色素沉着、溃疡形成等)。根据发病时间分为三期：急性期(7 d以内)、亚急性期(8～30 d)、慢性期(30 d以后)。临床常用的治疗方法包括：溶栓治疗和传统抗凝治疗(包括静脉抗凝和口服抗凝药物)，但经上述治疗后仍有近50%病人会发生不同程度的血栓后综合征[1]，同时因治疗、卧床时间长及出血并发症的发生，部分病人常需中途暂停治疗或放弃治疗。针对上述问题，上海长海医院采用“一站式”治疗方案减少病人住院时间及术后并发症。“一站式”治疗指：病人一次性完成下肢深静脉顺行造影、下腔静脉滤器置入、吸栓、台上快速溶栓、支架成形、滤器回收等一系列治疗，减少二次或多次手术干预，缩短病人住院时间、减少CDT治疗过程中并发症的发生、节省医疗资源。本研究对2013年10月至2015年2月期间，上海长海医院采用“一站式”方法治疗的28例急性下肢深静脉血栓病人进行剖析，阐述AngioJet血栓抽吸技术在急性下肢深静脉血栓形成中“一站式”治疗中的应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料2013年10月至2015年2月长海医院应用AngioJet (波士顿科技，美国)血栓抽吸术+术中溶栓成功治疗急性下肢深静脉血栓形成 28例，男性 17 例，女性 11 例，年龄范围为 38～74岁，年龄为(49±17)岁，发病时间为(5.3±2.8)d，左下肢24例，右下肢4例；其中髂股静脉血栓形成7 例、全下肢深静脉及肌肉静脉丛内均有血栓者21 例。临床表现为：患侧下肢肿胀(呈非凹陷性水肿、张力高)、疼痛(除局部疼痛、压痛外，常伴有整个肢体下垂不适和胀痛)、浅静脉曲张、全身反应(包括体温升高、脉率增快、白细胞升高)。排除标准：膝下DVT、造影剂过敏、溶栓药物使用禁忌、中-重度贫血、无随访信息等。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。病人及近亲属均知情同意。

1.2 治疗方法⑴ 下肢深静脉顺行造影明确血栓的部位和范围。(2)临时性滤器(可回收)置入：术前可疑肺动脉栓塞、深静脉顺行造影提示患侧髂静脉狭窄、患侧髂静脉内见漂浮血栓、下腔静脉内见漂浮血栓。(3)吸栓治疗：腘静脉穿刺或健侧穿刺股静脉翻山，置入AngioJet吸栓导管到达血栓部位后以1～2 mm/s的速度进行吸栓[肝素50 mg+0.9%氯化钠(NS)500 mL]，在吸栓完成后造影，如果见有血栓残留，可予以25万U尿激酶+0.9% NS 100 mL经导管喷入血栓部位，等待30 min后再次予以吸栓，术中尿激酶剂量控制在25万U～50万U，既保证局部药物浓度，又可避免出血并发症的发生；同时术中视造影情况，亦可反复多次吸栓。术中2例(连续两次造影示吸栓无明显进展，残留血栓大于50%结束吸栓改CDT放置溶栓导管，根据血栓抽吸的效果和发病时间，置管溶栓 1～2 d，溶栓同时进行抗凝治疗(0.9%生理盐水60 mL+肝素50 mg泵入，每日3次，起始泵入速度7.5 mL/h，根据APTT监测值调整肝素的泵入速度)，APTT维持在正常值3倍(120 s)左右。(4) 髂静脉腔内血管成形：术中造影如果见髂静脉狭窄(>50%)及盆腔侧枝仍大量开放，行腔内血管成形术(PTA)或(和)静脉内支架植入术；术中予以支架成形术9例，应用Wallstent支架(波士顿科技、美国)，其中髂静脉8例，髂股静脉1例。(5)滤器回收：AngioJet吸栓和溶栓结束后即可取出。

1.3 治疗效果判定血栓清除效果分级[2]：最小清除(I级)：血栓清除率≤50%或仅为侧支血管开放增加；部分清除(Ⅱ级)：血栓清除率>50%～95%；血栓完全被清除(Ⅲ级)：指血栓全部被清除或者血栓清除率95%以上，阻塞的深静脉血流恢复通畅，造影剂无滞留。

1.4 统计学方法数据以SPSS 16软件系统对数据进行分析。

2 结果

2.1 术后情况术后1～2 d患侧肢体的肿胀、疼痛开始消退或者减轻。2例出现穿刺点周围少量皮下瘀斑，未进行特殊处理。13 例出现血红蛋白尿，经水化和碱化尿液 1 d 内消失。术后无肺栓塞和死亡病例，住院日(3.9±1.1)d，AngioJet血栓抽吸治疗费用平均约23 000元。

2.2 出院治疗效果判定Ⅰ级溶解 2 例，Ⅱ级 溶解10 例,Ⅲ级溶解16例。术后6个月复查一次，以后每年复查一次，随访13～30 个月。彩超及顺行造影检查提示：深静脉通畅26例，2例再狭窄病人中包括1例下肢深静脉再次血栓形成，1例髂静脉支架成形术后闭塞。2例病人发展为中度PTS，主要表现为活动后肢体沉重感、肿胀不适。

3 讨论

下肢急性深静脉血栓治疗是为了改善下肢循环、保护静脉瓣膜功能、防止肺动脉栓塞及预防远期下肢深静脉血栓后综合征的发生。由本文筛选病例的治疗过程及结果可以看出，“一站式”是一次性完成造影、滤器置入、吸栓、溶栓、支架成形等一系列治疗，具有治疗时间短、住院时间短、术后恢复良好的优点。值得提出的是，AngioJet抽吸术在治疗过程中起到重要作用，因AngioJet血栓抽吸系统同时拥有吸栓和溶栓两种模式。当AngioJet导管到达血栓部位吸栓时，速度应控制在1～2 mm/s,避免速度过快致血栓清除不彻底；时间控制在480 s以内，避免时间过长致血液流失过多。同时术中根据吸栓后造影情况，还可予以台上快速溶栓治疗或反复多次吸栓。AngioJet 流体力学血栓清除系统是目前已知较为有效的血栓抽吸装置，是流体力学机械血栓抽吸设备，其运用了伯努利原理[3]，快速有效地清除血栓，保留瓣膜功能[4-5]，改善病人的预后和减少并发症的发生，其抽吸率较Trellis装置高20%左右[6]。

传统CDT在治疗过程中，存在溶栓时间长、溶栓药物剂量大、多次手术干预、暴露X射线时间长、部分病人不能耐受长时间卧床、溶栓导管意外拔管、堵管、穿刺点出血等情况，同时在溶栓过程中出现 (1)血浆纤维蛋白原<1 g/L;(2)前后两次静脉造影血栓较前无明显溶解;(3)出现穿刺点出血、皮肤黏膜出血、血尿、颅内出血、消化道出血等并发症时，常需终止溶栓治疗进而影响治疗效果。但AngioJet血栓抽吸系统治疗过程中不仅可以更快地清除血栓、降低局部应用尿激酶的剂量，还可以降低血栓清除及全部治疗所需的时间[7]。AngioJet是局部溶栓，既保证局部药物浓度，又不会产生全身溶栓所导致严重出血等副作用，因此亦适用于全身溶栓禁忌的病人，比CDT适用范围广[8]。有研究报道CDT溶栓时间为8～87 h[9]，国际上多项研究显示PMT溶栓时间(2.7～48 h)明显低于CDT溶栓时间[10-13]。Hilhman等[14]报道接受CDT治疗的病人中，发生大出血的病人为11%，出现肺梗死1%，出现颅内出血少于l%，穿刺点出血是最主要的并发症，AngioJet未见相关并发症的报道。

需要注意的是，AngioJet在血栓清除过程中，部分病人经血栓抽吸后仍需要经导管喷注尿激酶溶栓，因血栓负荷量较大时导管常需在血管内反复抽吸[15-16]，对红细胞有一定破坏作用及导致部分血液的丢失[17]；红细胞破碎导致血红蛋白尿，进而使肾功能得到影响，血液的丢失可导致贫血。因此，肾功能不全者和严重贫血者慎用。但是在治疗过程中通过加强水化和碱化尿液，病人血红蛋白尿常可以在术后 1～2 d 消失[18]。

虽然AngioJet血栓抽吸技术是安全、有效的，但术后仍应重视正规的抗凝治疗，低分子肝素100 U/kg体质量皮下注射，3 d后改口服维生素 K 拮抗剂华法林，根据凝血功能INR(在 2～3之间)监测值调整华法林的剂量。对于危险因素不明的初发 DVT 病人，应用维生素 K 拮抗剂或者新型口服抗凝血药的时间为 6～12 个月甚至更长，同时注意进一步检查病因；伴有恶性肿瘤并且首次发生 DVT 的病人，应用低分子肝素 3～6 个月，以后长期口服华法林或利伐沙班。临床上一些反复出现下肢深静脉血栓和易栓症的病人，建议其终身口服抗凝药，服药期间注意出血的风险及凝血功能监测，亦不可忽视 DVT 病因的检查和治疗；对于术中植入髂静脉支架的病人，建议抗凝治疗的时间≥ 6个月。出院后续治疗：术后所有病人穿及膝弹力袜(踝部压力为20～30 mmHg)，至少2 年[19]。

综上所述，本文为病例系列报道，缺乏临床对照，因此论证需要广大医务工作者进一步验证。但我们经过充分分析病人临床治疗过程及结果，结合临床治疗经验，及充分查阅国内外相关文献报道，得出AngioJet血栓抽吸术在急性下肢深静脉血栓形成中“一站式”治疗中是安全、有效的，且具有卧床时间短、住院时间少、术后并发症少等优点。