徐瑞，陶红

宫颈癌发病率不断增加，现已成为女性第四大常见肿瘤。宫颈癌发病年龄年轻化，有研究表明15%的宫颈癌病人发病年龄小于40岁［1］。随着宫颈癌筛查的普及，宫颈癌早期发现的病人越来越多。基于以上原因，伴随着如今社会生育年龄逐渐推迟，要求保留生育功能的早期宫颈癌病人例数逐年增加。同时由于广泛宫颈切除手术的日趋成熟，手术并发症发生率逐渐下降、术后复发率、妊娠率均已达到较满意水平，其临床应用前景广阔。

1 手术方式

1986年Daniel Dargent教授等［2］成功完成了首例经阴道广泛宫颈切除+腹腔镜盆腔淋巴清扫术，并将其研究于1994年发表。1997年Smith等［3］对其病人进行了开腹广泛宫颈切除术并取得了圆满成功。自此广泛宫颈切除术逐渐被广大妇产科医生所广泛接受，并使越来越多的渴望保留生育功能病人的心愿得以完成。目前广泛宫颈切除的手术方式包括四类。（1）经阴道广泛宫颈切除术（RVT）：由于其手术操作视野的局限，切除宫旁组织较少，既往认为不适合于大于2 cm的病灶，近期Lanowska等［4］报道了20例病灶大于2 cm的宫颈癌病人，其中病灶最大可达5 cm，所有病人经腹腔镜盆腔淋巴清扫及新辅助化疗后，共18例病人最终完成RVT，所有病人术后均无复发；该术式术中不切断子宫动脉、术后盆腔粘连率低，术后病人妊娠率高；（2）经腹广泛宫颈切除术（RAT）：手术空间大、视野好，Ungár等［5］认为即使对于大于2 cm的宫颈癌病灶仍可取得较好治疗效果；（3）腹腔镜广泛宫颈切除术（TLRT）：在腹腔镜下完成广泛宫颈切除+盆腔淋巴结清扫，该操作需要长期的训练，对术者手术技术要求严格，可减少由于开腹导致的盆腔粘连，且术后病人恢复较快；（4）机器人广泛宫颈切除术（RRT）：机器人手术是三维显像，操作者在手术中的舒适度是无与伦比的，同时它具有易于上手、学习曲线短的特点；2013年姚元庆完成了我国首例RRT并取得良好临床效果［6］，但由于该手术费用较高，限制着其在临床的广泛应用。目前最常见的手术方式是RVT+腹腔镜盆腔淋巴清扫术，由于其不损伤子宫动脉，且腹腔粘连发生率低，故在临床广泛应用。随着腹腔镜技术水平的提高，有学者开始行保留子宫动脉上行支的TLRT［7-8］，希望能最大程度地保留子宫、卵巢血管，提高术后妊娠率及活产率，其确切疗效有待于进一步的临床验证。

2 手术适应证

对于要求保留生育功能的宫颈癌病人，需充分平衡利弊，要在保证宫颈癌不复发或低复发的前提下尽量保留生育能力。值得一提的是随着辅助生殖技术的发展，输卵管堵塞现已不是保留生育功能的适应证。神经内分泌癌和小细胞癌由于远处转移率高、复发风险大，该病理类型的宫颈癌病人不考虑保留生育功能。基于目前现有的相关规定，认为对于I A2～I B1期的宫颈癌病人，若无脉管浸润、盆腔淋巴结阴性、肿瘤直径小于2 cm（鳞癌、鳞腺癌或腺癌）行广泛宫颈切除相对安全。有研究表明对于宫颈癌肿瘤直径大于2 cm的I B1和IB2病人，其中有30%～40%的病人因为淋巴结的转移而最终丧失了保留生育功能的机会［9］。另一组对49例直径介于2～4 cm的宫颈癌病人的研究显示：所有病人在经前哨淋巴结（SLN）活检后，有45例淋巴结阴性病人成功保留生育功能，术后给予以铂类为基础的新辅助化疗及放疗，后期随访共19例病人尝试妊娠，仅有5例病人术后成功妊娠，有且只有1例病人成功分娩［10］。近期Lintner等［11］对45例I B1（肿瘤直径超过2 cm）和I B2期保留生育功能宫颈癌病人进行研究，共31例病人完成RAT，该31例病人术后5年生存率高达93.5%，术后生育率也达到9.7%。我国有学者对62例直径介于2～4 cm的宫颈癌病人研究，发现88.7%的病人成功保留生育功能，且经30.2个月的随访无病人复发［12］。为减少术后复发率，对于肿瘤直径大于2 cm的病人可行新辅助化疗，目前较多研究均是先行新辅助化疗后再手术［4，13］，仅少数研究采取了分步手术的方法：先行盆腔淋巴结清扫，针对淋巴结阴性病人给予新辅助化疗，再行广泛宫颈切除术［4，14］。对于直径大于2 cm的宫颈癌病人是否保留生育功能尚存争议，需大样本进一步研究。

3 手术相关注意事项

阴道镜和临床检查是术前评估的重要组成部分，特别是对于临床诊断明确的宫颈癌病人的术前评估。对于病灶较小者，高度怀疑的宫颈癌病人，需行宫颈锥切，以了解其病理类型、分期、有无脉管浸润。近些年来，随着影像检查技术水平的不断提高，超声检查、MRI已被广泛用于测量肿瘤的直径、判断有无宫旁浸润［15］。目前CT、MRI、PET-CT（正电子发射计算机断层显像）均不能精确显示淋巴结转移情况［16］。目前多项研究认为SLN可以最精确地反应早期淋巴结是否存在转移。

术中需对切除病灶及盆腔淋巴结送冰冻病理检查，若存在脉管浸润或淋巴结阳性，需及时更改手术方式，放弃保留生育功能。由于冰冻病理对于小于2 mm的微小浸润敏感性差，有学者提出可将保留生育功能的广泛宫颈切除行两个阶段完成：先手术行盆腔淋巴结清扫，待石蜡病理回报；若病理结果显示淋巴结阴性，再二次手术行广泛宫颈切除术。本团队认为此种方法也适合于那些有指征行新辅助化疗同时要求保留生育功能的病人，对于这类病人最好先行腹腔镜下盆腔淋巴结清扫，针对淋巴结阴性病人给予新辅助化疗，再行广泛宫颈切除术以保留生育功能。

输尿管损伤是广泛宫颈切除术最常见的并发症，其中以腹腔镜下广泛宫颈切除发生率最高，膀胱损伤、血管损伤、闭孔神经损伤也较常见。术后常见远期并发症包括：月经痛、性交痛、月经异常、宫颈狭窄。对于部分行广泛宫颈切除后给予宫颈环扎的病人还可能出现宫颈腐蚀。极少数病人甚至出现子宫坏死需二次手术。还有些病人可能出现淋巴囊肿、缝合口裂开、肠疝等并发症。

4 术后复发情况

Dorothee Speiser等［17］通过文献的总结，统计了1 000例接受RVT的病人，发现术后5年复发率为2%～5%，术后5年死亡率为3%～6%。熊菊香等［8］多中心研究发现：27例RAT，其中肿瘤直径大于2 cm病人3例，平均随访61.2个月，术后无病人复发。现有报道关于腹腔镜下广泛宫颈切除术病人术后复发率也很低。Chen Yong等［18］对16例行TLRT的病人进行了平均28.2个月的随访，术后无1例病人复发。熊菊香等［8］多中心研究发现：19例TLRT，其中肿瘤直径大于2 cm病人2例，平均随访31.5个月，术后无病人复发。Kim等［19］对27例成功行TLRT并保留生育功能的病人进行了平均28.2个月的随访，术后仅1例病人复发，复发率仅为3.7%。有学者对49例宫颈癌I B1期（肿瘤直径介于2～4 cm）行RAT后病人进行了长达3年的密切随访，发现术后仅2例病人复发、仅1例病人死亡［10］。可见宫颈广泛切除术无论采取何种手术方式，只要严格遵照手术适应证，术后复发率均很低，该手术方式安全、有效。但相较于阴式手术，经腹手术术后复发率更低［20］。

宫颈癌的复发不仅与肿瘤大小有关，还与肿瘤的组织病理类型有关。2015年Salman等［21］报道了一例早期宫颈腺癌病人在行宫颈广泛切除7年后复发，故提醒我们对于宫颈广泛切除术后病人需长期密切随访，尤其对于腺癌病人，有学者认为广泛宫颈切除术后病人需密切监测10年以上。对于宫颈癌病人，间质浸润深度及血管淋巴间隙浸润（LVSI）亦是其术后复发的高危因素，故有学者认为可在行广泛宫颈切除术前，先行宫颈锥切术以对病人先行“分期”初步了解肿瘤大小、是否为多病灶、是否存在间质及血管淋巴间隙浸润，以筛选合适的病人保留生育功能降低术后复发率［22］。由于宫颈广泛切除术后，40%病人复发部位在宫旁及骨盆壁，25%病人复发部位在盆腔、腹主动脉旁及锁骨上淋巴结［23］，因此需密切监测以上易复发部位情况，术后第1年可考虑每3个月复查1次，术后第2年可考虑每4个月复查1次，之后可以每半年复查1次。

5 术后妊娠情况

就RVT而言，多项研究表明其术后妊娠率均大于50%，术后活产率介于50%～72%［24-26］。Yan等［27］对60例因早期宫颈癌行RVT病人进行了研究，术后42例病人要求妊娠，共36例病人成功分娩，活产率高达86%。

聂小玲等［28］报道了30例早期宫颈癌病人行RAT，共29例成功保留生育功能，术后16人次（55.17%）流产，共成功妊娠18例（62.09%）。Kim等［19］报道了32例病人因早期宫颈癌要求行TLRT，其中共27例成功保留生育功能，术后24例病人月经规律，6例病人要求妊娠，共3例（50%）成功妊娠。Park等［29］研究了55例被成功实施LRT术的年轻病人，显示其和VRT、RAT相比妊娠率和新生儿存活率更高，而早产率却相对高一些。

相对于 VRT，RAT 的妊娠率较低［20，30］，文献［7-8］认为这与术中子宫动脉切断后导致的宫颈狭窄和子宫内膜萎缩有关，提出了保留子宫动脉上行支的TLRT：在腹腔镜下行广泛宫颈切除+盆腔淋巴结清扫，术中保留子宫动脉上行支的完整性。

就目前而言，宫颈广泛切除术后病人已取得较高妊娠率，但是如何预防流产、早产是妊娠后需要面对的巨大挑战。所有宫颈广泛切除术后妊娠的产妇均应视为高危妊娠产妇，妊娠早期可考虑给予孕妇口服孕激素及阴道塞入孕激素以预防流产，分娩方式以剖宫产为宜。妊娠期间残余宫颈的大量出血及上行性感染是导致流产的重要因素［31］，故妊娠后期需检测宫颈管长度［32］，并注意检测阴道PH（保证阴道PH在4.0～4.5）以预防阴道炎的发生。

6 妊娠期广泛宫颈切除术

近期Aoki等［33］报道1例28岁的病人在妊娠12周时发现宫颈肿瘤，妊娠15周时被诊断为宫颈鳞癌I B1期，肿瘤直径约2 cm，妊娠17周时该病人接受了行经腹广泛宫颈切除+盆腔淋巴结清扫术，孕期平稳，妊娠38周时产妇接受了剖宫产手术，分娩1活女婴体质量为2 790 g。产后定期阴道镜检查，未发现复发。

国内目前开展妊娠期宫颈癌广泛宫颈切除病例较少，仅李明珠等［34］报道了2例中期妊娠病人：1例病人于孕25+3周诊断I B1期鳞癌，随后行广泛宫颈切除术，并于孕36+3周剖宫产终止妊娠，术后病人及胎儿预后良好；另1例病人于孕18周诊断I B1期腺癌，随后行广泛宫颈切除术，并于孕34+2周剖宫产终止妊娠，术后胎儿预后良好，孕妇已死亡，具体死亡时间及原因未报道。Cǎpîlna等［35］对妊娠期宫颈癌病人行广泛宫颈切除共21例，其中10例病人行RVT，另外11例病人行RAT。11例经腹手术病人：有4例病人妊娠小于14周，其中3例病人于术后16 d内流产，1例病人成功分娩；6例病人于妊娠15～19周手术，均成功足月分娩；1例病人于妊娠22周接受手术，术后4 h胎死宫内。妊娠期广泛宫颈切除术后病人流产的原因可能与术中子宫动脉断离、妊娠周数有关。若孕期实施RAT最好选择15～19周手术，术中最好能保留子宫动脉上行支。

7 未来展望

SLN是指恶性肿瘤在转移过程中最先浸润的淋巴结，其概念已在乳腺癌和外阴癌中被广泛应用。宫颈癌关于SLN的概念还在进一步研究中［10，36］，还有待于更大样本的研究来确认其位置以及如何用同位素标记将其更清晰地显示出来。或许在不久的将来只需检测一下SLN，便可确认宫颈癌病人是否有淋巴结转移、是否需要清扫盆腔淋巴结、是否可以保留生育功能。期待这一天的早日来临。

目前广泛宫颈切除术以RVT和RAT为主。随着腹腔镜技术的普及，为提高妊娠率、降低早产率，保留子宫动脉上行支的TLRT将是未来的发展趋势。机器人手术具有出血量少、住院时间短的特点，以后也将在临床广泛应用［37］。