郑远，林宇，林冬群，王侃

室间隔缺损(ventricular septal defect，VSD)是最常见先天性心脏病之一。目前主要治疗方法有体外循环下修补术和经导管介入封堵术。外科手术有创伤较大及输注血液制品、手术瘢痕影响美观的缺点，而导管介入手术存在放射性损伤、造影剂损伤及年龄和体质量限制的缺点。近年来国内外少数心脏中心开展了经胸微创VSD封堵术，避开上述缺点，取得良好的临床疗效。广东省中医院大学城医院使用该技术已治疗142例VSD病人，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析广东省中医院大学城医院2013年7月至2017年9月经胸小切口右心室穿刺封堵术治疗VSD病人142例。男性64例，女性78例，年龄范围为6月至27岁，体质量(13.8±9.1)kg，范围为5.0～70.0 kg。本组病人术前均经过严格的体格检查、辅助检查明确为不合并其他心脏畸形。经胸超声心动图提示：膜周部VSD 130例，干下型VSD 10例，肌部VSD 2例，VSD直径(5.5±1.9) mm，范围为2.5～12.0 mm。VSD上缘距离主动脉瓣>2 mm的114例，≤2 mm的28例，其中无边缘12例。非限制性VSD、直径大且边界不清、合并明显主动脉瓣脱垂或其他需要矫治的心内畸形的VSD未选入本组。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求，病人或近亲属对手术签署知情同意书。

1.2 材料 封堵器采用先健科技(深圳)有限公司生产的国产VSD封堵器(批号XJFVM04)。同心伞有短边伞(边长2 mm)、宽边伞(左心室面边长4 mm)和肌部伞(腰高5 mm)。偏心伞左心室面上边长0.5 mm，下边长4 mm。

1.3 手术方法 全组病人气管插管全麻。经口置食管超声探头(TEE)，应用TEE明确VSD类型、周边解剖结构，VSD边缘与三尖瓣、主动脉瓣的距离及主动脉瓣脱垂、反流情况。胸骨下段做2～3 cm小切口进胸。干下型室缺取胸骨左缘第三肋间2 cm切口进入心包腔。显露右心室，以镊子按压右室前壁，超声监测下选择距VSD较近且角度合适的部位作荷包缝线。1 mg/kg肝素化，于荷包中心穿刺16～18号套管针，置入导丝，超声指导下导丝由右心室经VSD进入左心室或主动脉，沿导丝置入鞘管到达左心室，拔除导丝后将封堵伞和推送钢缆置入鞘管，超声引导下推送钢缆在左心室面先释放一面封堵伞，将鞘管和推送钢缆固定后一同向回拉使伞紧贴室间隔，然后回撤鞘管释放第二面封堵伞，推拉钢缆确定封堵伞牢固。TEE观察封堵器位置、残余分流、周围组织结构及功能，同时观察心电监护情况。如不满意，可收回封堵器，调整角度后重新放置或考虑更换封堵器型号。TEE观察无残余分流，瓣膜不受影响，释放封堵器，退出推送钢缆，收紧荷包打结。若为使用偏心伞者则以5-0 Prolene线穿过封堵器并固定于荷包线上作保护线以防封堵器脱落。半量鱼精蛋白中和肝素，止血，置心包引流管，逐层关胸。术后常规脱机拔管，术后第1天予口服阿司匹林(5 mg·kg-1·d-1)，应用至术后3个月。分别于出院前、术后1个月、3个月、6个月、12个月复查彩超、胸X线片及心电图。

2 结果

142例病人均封堵成功。VSD上缘距离主动脉瓣≤2 mm的28例病人均应用偏心伞。置入VSD封堵器型号(7.8±2.0) mm，范围为4～14 mm。手术时间(73±24) min，范围为31～165 min。术中出血量20 (10，50) mL，范围为5～200 mL。术后总引流量55(40，82) mL，范围为15～300 mL。术后122例于手术室直接拔除气管插管，余20例术后呼吸机辅助时间3(1.9，6.1) h，范围为0.5～13.5 h。术中输红细胞1 U 1例，术后输红细胞1 U 5例，输血浆100 mL 1例，余未输血。

术后即时TEE监测，8例存在轻微残余分流，均小于2 mm。未发现术前存在的三尖瓣反流加重，未发现术前存在的主动脉瓣脱垂或反流加重，无左、右室流出道梗阻及房室传导阻滞发生。1例术后3 d复查超声发现封堵器移位，考虑VSD较大、主动脉瓣边缘缺失所致，二次手术行体外循环下VSD修补术。1例术后5 d发现残余分流较大，二次手术行体外循环下VSD修补术。

术后随访1～51个月，142例病人无死亡、房室传导阻滞、新发主动脉瓣关闭不全、封堵器脱落、溶血和栓塞等发生。8例术后存在轻微残余分流病人4例已闭合，余4例仍有2 mm残余分流。

3 讨论

在VSD的治疗中，对比体外循环下修补及经皮介入封堵，经胸小切口封堵术综合了上述两种方法的优点。Amin等[1]于1998年首先报道超声引导下经右室流出道穿刺行肌部VSD封堵获得成功。近年来该项术式已在国内广泛开展，已有单中心及多中心临床研究证实其良好的近期疗效[2-4]，结合本组结果，总结其优点如下：①切口小，美观。本组病例手术切口长约2～3 cm，为胸骨正中下段切口或胸骨左缘第三肋间切口，较传统切口明显缩小。②减少外科手术创伤。③避免内科介入手术中X线的辐射、造影剂损伤及血管内膜损伤的风险。④基本不受病儿年龄和体质量的限制[5]。本组病例10 kg以下病儿43例(30%)，3岁以下病儿81例(57%)均成功封堵。⑤基本上无须输注血液制品，术后无须长期进行呼吸机辅助，因此住院、ICU停留时间均较短，痛苦也较小。本组病例术后122例手术室直接拔除气管插管，明显减少病儿痛苦及住院费用。⑥全程超声监测，最大限度避免术中瓣膜反流、心律失常(传导阻滞)、残余分流等主要并发症的发生。⑦适应证较介入治疗宽。既往认为VSD边缘≤2 mm不宜行介入封堵术[6]或介入封堵术难度较大，需选择性手术[7]，本组病例VSD上缘距离主动脉瓣≤2 mm的28例病人均应用偏心伞成功封堵。⑧术中通过垂直推拉试验测试封堵器的牢固程度，若为使用偏心伞者则留置5-0 Prolene线作保护线以防封堵器脱落，术后不易发生封堵器脱落和残余漏。

VSD封堵术操作要点第一步是正确选择右室穿刺点，应选择右室表面震颤最明显且超声监测下距离VSD较近、角度较垂直的部位。其次钢丝过缺损应是轻柔无阻力，再次封堵伞的释放位置应避开瓣膜且动作要轻缓。在封堵器的选择上，主要决定于主动脉瓣与VSD上缘的距离、膜部瘤开口及大小、VSD的大小及位置等因素。①肌部VSD选择肌部伞；②若主动脉瓣与VSD上缘距离<2 mm，则选择VSD直径+2～+3 mm的偏心伞；③若主动脉瓣与VSD上缘距离≥2 mm，则一般以VSD直径+2 mm选择相应型号的短边伞。

心脏传导阻滞是VSD封堵术常见并发症，完全性房室传导阻滞的发生率文献报道最高可达5.4%[8]，迟发性甚至超迟发性心脏传导阻滞则考虑与封堵器引起的心肌纤维化、瘢痕形成、软骨性化皮及过大封堵器对传导系统的直接压迫有关[9]，本组病例未发生房室传导阻滞，与之前大组病例报道[10]结果一致，考虑原因可能为：①经右心室入路操作角度好，输送鞘管不易损伤VSD周围组织，而经皮介入时导管可能损伤到传导系统。②经胸封堵术操作距离短，可控性高，多可一次尝试成功，心内损伤小，同时左心室内操作少，不易损伤到位于左心室心内膜下的传导束。③封堵伞大小的选择严格遵循VSD直径+2～+3 mm，对于低龄、低体质量儿趋向选择VSD直径+1～+2 mm的封堵伞，避免封堵伞对传导系统的压迫。而对于选择较小的封堵伞造成的微小残余分流，报道显示术后近期均可消失[5,10]。目前经胸封堵术对心脏传导系统的远期影响尚未见报道，有待进一步随访研究。

主动脉瓣关闭不全是VSD封堵术的潜在并发症。吴勤等[11]认为，对无明显主动脉瓣膜脱垂和反流的缺损，一般都可以试行封堵：若主动脉瓣与缺损边缘距离≥2 mm，可使用对称型封堵器；若主动脉瓣与缺损边缘距离1～2 mm，可先尝试对称型封堵器，若发现瓣膜功能受到影响则改用偏心型封堵器；若主动脉瓣与缺损边缘距离<1 mm，可直接使用偏心型封堵器。本组病例未发生新发主动脉瓣关闭不全，考虑与积极应用偏心型封堵伞有关，但亦有1例VSD较大、主动脉瓣无边缘病例应用偏心型封堵伞术后复查超声发现封堵器移位。

综合本组结果及国内外文献报道，经胸小切口右心室穿刺VSD封堵术结合了外科手术和内科介入的长处，近期疗效满意，与国内报道[12]结果相符，远期效果尤其房室传导阻滞等并发症尚待大量病例的长期随访。