解君　薛钰涵　彭文静

摘要：随着流动人口规模的不断扩大，异地就医问题成为医改的热点问题之一。文章以镇江市为例，通过调查镇江市异地就医的规模和现状，分析其中存在的风险，并提出相应的风险管控措施。

关键词：异地就医;即时结算;镇江市

一直以来，我国基本医疗保险实行的是属地管理，以行政区来划分医保统筹区。但是随着经济社会的不断发展，区域间的人口流动日益频繁，越来越多的人外出务工、求学、居住，使得统筹区以外的就医需求增加，异地就医成了亟待解决的问题。2009～2016年我国流动人口数量如图1所示。

由图1可知，截至2016年年末，我国流动人口总量达2.45亿，超过总人口的1/6。解决这部分人群的异地就医问题不仅关系到他们自身的健康问题，更有利于社会的和谐稳定发展。李克强总理在十二届全国人大四次会议中做出庄严承诺政府决心要推进全国医保联网，按总理的部署，人社部和财政部联合印发了《关于做好跨省异地就医医疗费用直接结算工作的通知》，基本医保全国联网和跨省异地就医直接结算工作全面启动，当前异地就医费用即时结算遵循的原则是就医地目录、参保地政策、就医地统一管理，给患者带来了很多方便。本文以镇江市为例，调查了目前镇江市异地就医的现状及存在的问题和风险，并提出相应的风险管控办法，扎实落实该项便民政策。

一、镇江市异地就医即时结算现状

镇江市已建成全市、省内和跨省三大异地就医结算平台，全面实现异地就医结算的全网联网。镇江居民异地就医大多是由于异地安置和异地工作，异地就医的规模和费用发生情况较上一年度都有很大幅度的增长。截至目前，全市已上传备案信息13394人，其中异地安置退休人员10051人，异地长期居住人员和常驻异地工作人员3343人;今年1～6月，镇江市已为参保人员105319人次提供双向异地就医直接结算服务，共发生费用6039万元，基金结算医疗费用3930万元，基金支付比例65.1%。其中，省内异地就医作为就医地直接结算16130人次、结算医疗费用793万元，作为参保地直接结算88587人次、结算医疗费用2474万元;跨省异地就医作为就医地直接结算341人次、结算医疗费用311万元，作为参保地直接结算261人次、结算医疗费用352万元。

目前，镇江市共开通省内外异地就医联网结算医疗机构66家，其中跨省异地就医医疗机构30家，机构数量不断增加，并且异地就医的手续也在逐渐完善和简化，需异地就医的人员按医保相关规定办理异就医手续后，即可到就医地刷医保卡就医，直接结算医疗费用，不需本人垫付医疗费用后报销。

二、现实风险和潜在风险分析

（一）现实风险

1. 医保政策差异大

我国的基本医疗保险实行的是属地管理，各个统筹地区的医保政策与制度存在着较大差异，报销比例、起付线、封顶线等各不相同。此外，由于我国地域较广，区域间差异较大，各地制定的药品、服务设施、診疗“三大目录”都有着不同程度的差异，参保人在就医地发生的医疗费用可能会出现不完全满足参保地的报销目录的情况，不但增加了参保地审核报销时的困难，也增加了参保人的经济负担。镇江医疗保险采取“三段通道式”模式，参保人员门诊待遇较高，但国家异地就医结算平台仅开放了住院费用的即时结算，镇江的参保人员在异地的门诊费用仍要按原来的途径报销，导致部分参保人员不愿意办理异地就医。

2. 道德风险

由于经办人员的缺乏导致异地发生的就医费用未能得到有效监管，对于报销过程中遇到的大额费用仅能凭借经验审核，无法控制异地就医费用的合理性和真实性。另外，由于参保地医保机构、参保人、就医地医疗机构三者之间存在信息不对称，易导致道德风险，造成医疗费用过快上涨，表现为医疗机构方为实现目标收入利用医患之间的信息不对称诱导患者的需求，患者方为了维护自身健康利益采取各种方式骗取参保地的医疗保险基金，医患双方在缺乏有效监管的条件下利用参保地医保机构支付制度协同骗保实现双方利益。

3. 管理信息系统对接不畅

因全国各个地区的医保信息系统使用的是不同开发商提供的平台，相互之间兼容性差，导致地区间系统联网对接困难，参保人的数据无法共享。对参保地而言，无法对参保人员异地就医的行为及异地医疗机构的行为进行监管，造成在异地就医的管理上有很大缺陷和风险;对异地医疗机构而言，无法获取患者的信息，同时也会造成异地就医过程变得繁琐。

（二）潜在风险

1. 对两地的医保基金造成巨大压力

随着异地就医程序和制度的不断完善，为了追求更好的医疗服务，越来越多的患者选择去异地就医，潜在医疗需求的释放，使医疗资源被利用得越来越多，对医保基金也造成了巨大的压力，主要体现在以下两点：对就医地来说，患者的医疗费用需要由医院先垫付，经过参保地医疗机构结算审核后将资金转给就医地，在此期间，医疗费用是由就医地来承担的，因此，会对当地的医保基金造成很大压力;对参保地来说，参保人在异地就医时，遵循的是就医地的目录，但异地的部分服务项目并不在本地的医保目录范围内，且报销时执行的是参保地的政策，两地目录和政策的差异可能会导致就医费用的不合理。

2. 加剧区域医疗卫生资源分布不均

从宏观来看，异地就医费用即时结算会导致患者更多向经济发达城市医疗水平较好的综合医院流动，形成洼地效应，卫生资源也随之流向大中城市，造成区域间医疗卫生资源分布更加不均衡;在区域内，医疗卫生资源大多集中在综合性的三甲医院，基层医疗机构与综合医院的差距越来越悬殊，导致患者对基层医疗机构失去信任，从而更多地选择去大型三甲医院就医，基层医疗机构守门人的角色会进一步被削弱，不利于分级诊疗的推进。

三、风险管控途径及政策建议

（一）推进医保一体化发展

由于卫生事业的特殊性，必须坚持公平性的原则，在城乡二元化的背景之下，要解决异地就医的难点问题，就必须推进社会公平，实现城乡医保服务的均等化、便利化，以实现医保一体化发展。具体来说，在制度上，要促进城乡区域间人口的合理流动，以全民医保为目前目标逐步解决目前医保制度不衔接、碎片化的问题;在管理理念上，要树立切实保障参保人利益的态度，不断解决人口流动所带来的新的管理问题;在技术层面上，各项设施条件要与人口流动相适应，以满足异地就医的需要。

（二）与分级诊疗推进相协调

异地就医会导致患者更多地涌向大中城市的综合医院，使得医疗资源分配更加不均衡，基层医疗机构的作用会被弱化。为了提高资源的利用率，合理分配医疗资源，要充分发挥社区守门人的作用，经过全科医生诊断后根据病人的情况向上级转诊，既充分利用了基层的资源，也充分保障了患者的健康利益，在此基础上实现异地就医和分级诊疗相协调。

（三）加强对异地就医的监管

由于参保人、参保地医保机构、就医地医疗机构之间存在信息不对称，容易引发医患双方的道德风险，因此，对异地就医的行为必须加强监管，保障医保基金的安全。对参保人的监督，必须完善异地就医制度、弥补制度漏洞，对报销材料要严格审查，对疑似骗保的行为，要向就异地医保机构取证，防止不合法行为的发生;对就异地医疗机构的监督，必须注意医生诱导需求，谨防医患合谋骗取医保基金，及时与当地医疗保险机构联系，两者协调合作，使就医行为合法规范。

（四）加快信息化建设

加快信息化建设是解决异地就医问题的技术关键。人社部规定异地就医结算系统要按照“统一标准、部省系统、最小改造、一卡通行”的建设思路，以此为原则改造地市医保信息系统，进而完善省级异地就医系统，充分提升社会保障卡在异地就医中的支撑能力，加强异地就医服务信息化建设，提供多种信息服务，多渠道支持备案，夯实异地就医系统的基础设施环境，使其数据中心支撑能力能够与异地就医的工作相匹配。

参考文献：

[1]方鹏骞.我国异地就医实时结算的问题、实现路径和趋势[J].中国卫生经济，2017（12）.

[2]李志建.異地就医即时结算现状及问题探讨[J].医疗保险管理，2015（07）.

[3]王晶锐.城乡医保一体化视角下异地就医问题探析[J].中国医疗保险，2015 （02）.

（作者单位：江苏大学）