郭媛波

摘要：目的  运用SDCA维稳医院病案归档率，实现三甲医院评审要求及医院科学管理。方法  在运用SDCA循环管理方法前，医院病案归档时间存在延误，严重不达标的情况。从2017年3月开始实施SDCA管理方法，确定标准化目标，分析存在的问题，制定计划，实施、核查和改进。结果  实施半年后，病案3日归档率从44.13%跃升到92.84%，之后病案3日归档率都基本维持在90.00%以上，7个工作日病案归档率为100.00%。结论  SDCA循环是病案归档管理质量实现标准化、同质化的有效工具。

关键词：SDCA;医院病案;归档率

中图分类号：R197.323                               文献标识码：B                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.02.005

文章编号：1006-1959（2019）02-0014-03

病案的需求范围随着社会的发展、法制的完善以及人们法律意识的增强进一步扩大，而病案若不能及时归档将影响病案的查阅、复印、医疗鉴定、统计等，甚至对医疗质量管理和学科建设造成严重影响[1]。针对目前我院病历归档时间存在延误，严重不达标的情况，2017年我病案室采用SDCA循环管理方法，进行病案归档管理的改进工作。SDCA循环就是标准化维持，即“标准化、执行、检查、总结（调整）”模式，包括所有和改进过程相关的流程的更新（标准化），并使其平衡运动，然后检查过程，以确保其精确性，最后做出合理分析和调整使得过程能够满足愿望和要求。现将SDCA循环改进病案归档管理的情况报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料  收集2017年1月～2月南京市中西医结合医院各科病案回收情况，共计2284份病案，其中3个工作日内回归病案室的病案数占45.14%，平均7个工作日内回归病案室的病案数占88.18%，严重不达标，个别科室3个工作日回归病案室的病案数甚至为0。严重达不到江苏省三级医院病案管理要求，遂使用SDCA循环进行改进管理。

1.2方法

1.2.1確定标准（S）  2016年版《江苏省三级综合医院评审标准》要求：保持病案的可获得性。C级要求，患者出院后，住院病历7个工作日回归病案科≥90%;B级要求，患者出院后，住院病历3个工作日回归病案科≥90%;A级要求，患者出院后，住院病历2个工作日回归病案科≥95%，在7个工作日内回归病案科100%。我院将病案在3个工作日回归病案科≥90%，在7个工作日内回归病案科100%设为目标。针对我院病案不能及时归档，病案回收人员追踪调查，分析原因[2]见图1。

1.2.2执行（D）  根据存在的问题，逐一制定对策，加强管理：①加强宣传和培训：通过院内网、微信群、QQ群等方式进行宣传和培训，从安全性、法律性、管理性、服务性等多方面来强调病案及时回收的重要性及其意义，提高医院对病案管理规范化的认识。②科室成立科主任、护士长和科室二级质控医护人员的四人小组。患者出院后，如果医生、护士不及时整理病历，科主任和护士长负责连带责任。③辅助科室一般报告必须当天打印结果，病理报告不超过5个工作日，超过期限相关负责人追责。④病案室及时催收和反馈：病案室回收人员每个工作日上午9：00到各个病房回收出院病案，当天回收当天录入，及时为各病区提供未回收的出院病历清单;建立3日迟归病案记录本，对未及时收回的病案进行催交，并责任到人，追责其原因。⑤病案管理人员每月从医院病案信息管理系统中导出出院病案归档时间数据，对各科室归档率进行排名，并在医院内网公布。⑥奖惩制度：严格执行医院《奖惩办法》中病案管理规定：对于连续3个月出院病案100%按3个工作日内归档的科室，奖励科室500元;不按时归档的病案每月医院内网通报批评，逾期1天，每份病案扣责任人50元，逾期超过4个工作日的，每份扣100元。充分调动科主任、医护人员的积极性和责任性。⑦合理配置医疗卫生资源，减轻医护人员的工作量。

1.2.3检查（C）  日查：病案管理人员每工作日将未回收病案及时反馈给临床医生，科室质控员及护士长督促及检查病历的及时书写、整理工作。月查：2017年3月起，医院开始实施病案归档管理的新规定，病案管理人员每月从医院病案信息管理系统中导出出院病案归档时间数据，并对各科室归档率进行排名。

1.2.4处理（A）  每月将各科室病案归档率排名结果反馈至相关，并上报质管办，同时在OA网上公布;落实奖惩制度;对不达标的科室在下一月的SDCA循环管理活动中重点关注。

2结果

2.1实施SDCA循环前后全院病案3个工作日和7个工作日的归档率变化情况  在得到全院临床医护人员和各部门重视后，3个工作日内归档率从3月份开始逐渐上升，从6月份开始每月3个工作日内归档率达到90.00%，下半年除8月份和11月份，7个工作日内归档率达到100.00%，究其原因，是因为个别病案因科主任或护士长外出未能及时签字。见表1。

2.2实施SDCA循环前后病案归档率变化情况  通过10个月的努力，我院的病案归档率有了明显变化。3月份～5月份，病案归档率有了明显的上升，到了6月份，病案3日归档率从44.13%跃升到92.84%，之后下半年病案3日归档率都基本维持在90.00%以上，7个工作日病案归档率基本都达到100.00%，达到了江苏省三甲医院病案归档率的B级要求，以上见图2。

3讨论

3.1标准制定是SDCA循环的关键性步骤  在实施了一系列政策后，我院病案归档率达到了确定的标准。确定标准，是维持治理现状不下滑，是积累、沉淀经验的最好方法。根据问题，逐一制定对策，证明方法有效后，应使之程序化、制度化，标准化，并且每一环节都能责任到人，是SDCA效果维持的关键[3，4]。2017年9月我院内网上重申了病案回收专项管理规定：①院内宣传常态化：通过院内网、微信群、QQ群等方式，从安全性、法律性、管理性、服务性等多方面来强调病案及时回收的重要性及其意义，提高医院对病案管理规范化的认识。②每个科室成立科主任、护士长和科室二级质控医护人员的四人小组，重视病历的及时书写打印及整理。病人出院后，如果医生、护士不及时整理病历，科主任和护士长负责连带责任。③辅助科室一般报告必须当天打印结果，病理报告不超过5个工作日，超过期限相关负责人追责。④病案室及时催收和反馈：病案室回收人员每个工作日上午9：00到各个病房回收出院病案，当天回收当天录入，及时为各病区提供未回收的出院病历清单;建立3日迟归病案记录本，对未及时收回的病案进行催交，并追责其原因。⑤病案管理人员每月从医院病案信息管理系统中导出出院病案归档时间数据，对各科室归档率进行排名，并在医院内网公布。⑥奖惩制度：将病案归档率跟科室绩效挂钩，充分调动科主任、医护人员的积极性和责任性。严格执行医院《奖惩办法》中病案管理规定：病案应在3个工作日内归档，不按时归档的病案，逾期1天，每份病案扣责任人50元，逾期超过4个工作日的，每份扣100元。

3.2改进并发展新目标  任何一个工作流程或标准，实施初期都会呈现不稳定状态，各种影响因素会降低工作质量，SDCA循环改进是维持质量成果的有效方法[4-6]。针对上一循环中存在的问题，在下一循环中重点关注。比如虽每月全院平均3个工作日内归档率达到90%，但个别科室不能达标，将其科室病案未及时归档原因传送给科主任、护士长，协助加强科室管理;如果连续2个月不达标，除了医院网上公布批评，在经济上予以惩罚，还要求科主任拿出具体整改措施，签订承诺书。这样使得从不关心病案归档情况的科主任、护士长自觉成为本科室病案归档监督员，从而是病案归档措施越来越优化，病案归档率越来越高。

总之，SDCA循环使我院的病案归档率达到三级甲等医院管理的B级要求以上，提高了临床医生的工作效率。SDCA循环是病案归档管理质量实现了标准化、同质化，制定标准→执行→检查→总结处理的步骤体现了质量控制的系统连续性，是一项科学的工作程序，值得在病案管理中运用。今后我院病案室继续实施SDCA循环，不断改进，使病案归档率达到三级甲等医院管理的A级要求。

参考文献：

[1]王向云.PDCA循环管理方法在提高病案归档率的应用[C]//全国病案管理学术会议.2013：55-56.

[2]孔国珍，葛孟华，孙欢欢.品管圈在病历质量管理中的应用研究[J].医院管理论坛，2011，28（179）：33-34.

[3]陳细定，王霞云.运用PDCA对提高医院病案归档率的作用[J].中国病案，2017，18（3）：4-5.

[4]张洁，魏后超，宋婕，等.鱼骨分析联合PDCA循环在病区药品质量管理中的应用[J].临床合理用药杂志，2015（11）：1-2.

[5]李育英，施旎.5S管理法联合 PDCA 循环在药品管理中的运用[J].医疗装备，2016，29（4）：45-46.

[6]严远梅.PDCA循环在病区特殊药品管理持续改进中的应用[J].海峡药学，2018，30（2）：281-282.

收稿日期：2018-9-6;修回日期：2018-9-16

编辑/张建婷