邓天芝，陈晓梅，龙洪航

1.成都医学院第一附属医院 肝胆胰外科 (成都 610500)；2.成都医学院第一附属医院 门诊部(成都 610500)

原发性肝癌是一种常见的恶性肿瘤疾病，其发病率和死亡率均较高，是威胁人类生命健康的重要恶性疾病。目前临床上原发性肝癌的主要治疗方式为手术切除，可在一定程度上缓解患者的病情[1]。常规的开腹病灶切除术创伤性较大，术中失血量多，术后并发症发生率高，不利于患者的预后，对手术效果将产生不良影响[2]。而近些年发展起来的腹腔镜下肝癌切除术充分发挥了腔镜技术和微创手术的优点，相比于常规开腹手术，减轻了患者的痛苦，也加快了患者术后的康复进程，目前已逐渐成为原发性肝癌手术治疗的首选方法[3]。对于腹腔镜肝癌切除术，既往研究[4]多探究其临床疗效及对肝功能的影响，较少探究其对患者免疫功能及血清恶性生物学指标的影响，本研究以既往研究为基础，从术后免疫功能、恶性生物学指标等方面对腹腔镜肝癌切除术展开系统的研究。

1 资料与方法

1.1 临床资料

以成都医学院第一附属医院2015年1月至2017年1月期间收治的90例原发性肝癌患者为研究对象，患者纳入标准为：1)患者经CT、MRI和组织病理活检确诊为原发性肝癌，符合《原发性肝癌诊疗规范》[5]；2)患者TNM分期为I期、II期；3)患者术前未进行放化疗等相关治疗措施；4)患者能够耐受本研究的手术治疗方式。排除标准：1)妊娠哺乳期妇女、精神状态异常患者、凝血障碍等特殊人群患者；2)肝肾功能严重异常的患者。上述患者随机数字表法分为试验组和对照组，每组45例，入组患者均签署知情同意书，研究方案经医院伦理学委员会批准。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法

试验组采用腹腔镜下肝癌切除术，患者采取全身静脉麻醉后行气管插管，取平卧位，建立CO2气腹，气腹压力为8～12 mm Hg，在脐下部约1 cm处作一小切口，置入腹腔镜，探查腹腔内肿瘤病灶的位置、大小，并判断是否有黏连现象，切断肝脏周围的镰状韧带、肝圆韧带充分暴露肿瘤病灶处，切断胆管和相连血管利用超声刀切除肿瘤病灶，切除范围扩展到肿瘤病灶周围2 cm处，对创口处进行电凝止血后放置引流导管，缝合腹壁切口完成手术，术后进行抗感染治疗和镇痛治疗。对照组采用传统开腹手术治疗，患者采取全身静脉麻醉后进行气管插管，取平卧位，在肋下缘进行手术切开，进入腹腔后游离肝脏实质及附属韧带组织，充分暴露肿瘤病灶处，肝门阻断后进行病灶处切除，对创面进行止血后放置引流管，逐层缝合伤口完成手术操作，术后进行抗感染及镇痛治疗。

1.3 观察指标

对两组患者的手术时间、失血量、肛门排气时间、下床活动时间、住院时间进行统计比较，并对两组患者在术后出现的并发症的种类和发生率进行比较分析。分别在患者手术前1 d和术后3 d采集患者的空腹静脉血5 mL，加入枸橼酸钠抗凝处理后，采用TGL-20KR型高速离心机(上海安亭科学仪器厂)进行离心，3 000 r/min，离心半径10 cm,离心10 min后分离得到血清样品备用。采用FACSCAlibur型流式细胞仪(美国BD公司)检测两组患者手术前后免疫功能指标CD3+、CD4+、CD8+细胞的阳性率，并计算CD4+/CD8+的比值。采用AU5800型全自动生化分析仪(美国贝克曼库尔特公司)检测两组患者手术前后的肝功能，检测指标包括谷丙转氨酶(alanine transaminase，ALT)、谷草转氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、总胆红素(total bilirubin，TBILI)、直接胆红素(direct bilirubin，DBILI)。采用SpectraMax i3x多功能酶标仪(美国 Molecular Devices公司)检测患者手术前后的血清恶性生物学指标，酸性成纤维细胞生长因子(acidic fibroblast growth factor，aFGF)、血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、碱性成纤维细胞生长因子(basic fibroblast growth factor，bFGF)，所有检测操作均严格按照试剂盒说明书进行，各检测试剂盒均购置于赛默飞世尔科技有限公司。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组术中及术后康复情况比较

试验组患者术中及术后康复指标均优于对照组患者，差异具有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 两组患者术中及术后康复情况比较

2.2 两组并发症发生情况比较

试验组的并发症发生率为4.44%，对照组为20.00%，两组的并发症发生情况比较，差异具有统计学意义(P<0.05)(表3)。

表3 两组患者并发症发生率比较[n(%),n=45]

2.3 两组免疫功能指标比较

术前，两组患者CD3+、CD4+、CD8+细胞阳性率及CD4+/CD8+比值相比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后，两组患者CD3+、CD4+细胞阳性率及CD4+/CD8+比值均高于术前，CD8+细胞阳性率均低于术前，差异具有统计学意义(P<0.05)。术后，试验组患者CD3+、CD4+细胞阳性率及CD4+/CD8+比值均高于对照组，CD8+细胞阳性率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表4)。

表4 两组患者手术前后免疫功能指标比较

注：与术前相比较，*P<0.05

2.4 两组肝功能指标比较

两组患者术前ALT、AST、TBIL、DBIL水平相比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后ALT、AST、TBILI、DBILI水平均高于术前，且试验组患者低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)(表5)。

表5 两组患者手术前后肝功能指标比较

注：与术前相比较，*P<0.05

2.5 两组手术前后血清恶性生物学指标比较

两组患者术前VEGF、aFGF、bFGF指标水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组患者术后VEGF、aFGF、bFGF水平均低于术前，且试验组患者指标水平低于对照组患者，差异具有统计学意义(P<0.05)(表6)。

表6 两组患者手术前后血清恶性生物学指标比较

注：与术前相比较，*P<0.05

3 讨论

原发性肝癌作为临床上危害性最大的癌症肿瘤疾病之一，具有发病率高、死亡率高等特点，目前对于该病的发病机制和原因尚未完全确定，有学者[6]认为其与肝硬化、病毒性肝炎导致的肝功能受损有关，也有学者[7]认为与黄曲霉素等外界化学致癌物质的侵袭有关。原发性肝癌发病的早期症状不明显，发现确诊时患者多处于中晚期阶段，此时手术切除肿瘤病灶是最为有效的治疗方式。常规的开放式切除术易引发切口感染、术后康复慢，已经逐步退出一线的外科手术治疗[8]。随着腹腔镜技术的不断成熟，推动了微创手术的发展，腹腔镜微创手术在肝癌病灶切除术中的应用不断增多，降低了术中出血量，提高视野清晰度，已备受临床医师的高度认可。另外有报道[9]还显示，腹腔镜手术可减轻手术创伤对免疫功能、肝功能等影响，从而提高患者术后的康复效果。

在本研究中，试验组采用腹腔镜下肝癌切除术，患者在手术进行过程及术后康复指标均低于对照组(P<0.05)，在腹腔镜手术具有微创的属性，术中创伤小、失血量少，减轻了患者的痛苦，有利于患者术后尽快的康复。这是因为腹腔镜手术过程中，将腹腔镜插入腹腔内，运用摄像技术使腹腔镜拍摄到腹腔内部的图像在显示器上能清晰的显示出来。因此，术中不需要进行大的手术切口，置入腹腔镜及操作器械仅通过腹壁3～5 mm的戳孔进行，从而大大减少了术中的失血量，并且在腹腔镜可视化系统监测下，对肿瘤病灶处进行清晰的显示，使得手术切除过程更为精准，手术操作更为简便易行，缩短了手术时间，也减少对旁系组织的误切或误伤，故患者的并发症发生率也低于对照组，患者术后能够更快的恢复，住院时间大为缩短[10-12]。由于手术创伤的影响，两组患者术后免疫功能均有降低，但试验组CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等各项指标均优于对照组(P<0.05)，这是因为腹腔镜手术的创伤性较小，术中及术后患者的应激反应较小，免疫抑制作用较轻[13]。两组患者术后的肝功能指标比较显示，术后两组患者的ALT、AST、TBILI、DBILI等指标水平均大幅升高(P<0.05)，表明手术的创伤性对患者的肝功能有一定的影响，而试验组患者由于术中创伤性较低，手术操作的刺激作用对正常肝脏组织的损伤较小，因而对患者术后肝功能各项指标有一定的改善作用[14]，本研究中试验组术后ALT、AST、TBILI、DBILI均低于对照组(P<0.05)。VEGF为促血管内皮细胞生长因子，其在体内可发挥增加血管通透性、增加细胞外基质变性、促进血管内皮细胞迁移、增殖和血管形成等作用[15-16]。肝癌病灶手术切除后，VEGF、aFGF、bFGF等指标水平应大幅度降低，当VEGF升高时可在机体内诱导肿瘤血管新生，进而促进肿瘤血管的形成，引起复发[17]。在本研究中，两组患者术后VEGF、aFGF、bFGF指标水平均明显降低，且试验组各项指标均低于对照组(P<0.05)，表明腹腔镜手术能够进一步降低患者术后恶性生物学指标，减少术后原发性肝癌肿瘤的复发。其原因可能是腹腔镜手术的操作更为精准，对肿瘤病灶的切除更为彻底，同时对免疫功能的较小影响等综合作用使得患者术后的VEGF、aFGF、bFGF进一步降低。

综上所述，腹腔镜下肝癌切除术的应用，可降低患者的术中创伤，提高患者术后的康复效果，并且减轻了手术切除对患者免疫功能和肝功能的负面影响，进一步降低患者血清VEGF、aFGF、bFGF指标水平，有降低肿瘤复发的可能，且手术安全性高、并发症少，可在临床上作为首选治疗方法加以应用推广。