王翠平，梁 翼

四川省骨科医院 风湿骨关节病科(成都 610041)

老年人尤其是老年女性患者由于关节退化、营养元素流失、自身体重及不良走路姿势等因素的影响，极易发生膝骨关节炎[1]。患者往往出现膝盖肿痛，进而引发一系列关节疾病，甚至导致残疾，对患者日常生活和身心健康均造成不利影响。养成良好生活习惯，进行适当有效锻炼可一定程度预防和减轻膝骨关节炎患病情况[2]。一旦症状异常，则需及时进行相关治疗。目前，膝骨关节炎治疗手段多样，包括运动、物理和药物疗法，内科治疗成效不佳者，临床亦可采取外科手术治疗[3]。玻璃酸钠是关节滑液和软骨基质的组成成分之一，有润滑和保护关节的作用，对于采取非药物治疗及单纯止痛药治疗效果不明显者，临床多推荐关节腔内注射玻璃酸钠以保护关节软骨、缓解疼痛及增加关节活动度，已被证实疗效良好[4]。关节灌注冲洗术作为一种外科治疗手段，可以清除软骨残渣、纤维素等杂质，常用于膝骨关节炎内科规范治疗无效患者，能改善疗效[5]。对部分病情较严重的膝骨关节炎患者，单独注射玻璃酸钠，因无法及时清除关节腔内软骨残渣、纤维素等杂质，疗效缓慢或不明显；单独进行关节灌洗，不能很好改善关节腔内关节液含量，术后易复发。本研究就关节灌注冲洗术联合玻璃酸钠注射对膝骨关节炎患者膝关节功能、视觉模拟评分(VAS)和生活质量的影响进行相关分析，以探讨联合治疗效果，为严重膝骨关节炎患者治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2015年3月至2018年3月就诊于四川省骨科医院风湿骨关节病科的膝骨关节炎患者68例为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和病例组，每组34例。纳入标准：1)符合膝骨关节炎诊断标准；2)经国际膝关节文献编制委员会膝关节评估表(IKDC评估表)≤50分、VAS评分≥6分；3)具备基本阅读理解能力；4)病历资料完整者；5)对治疗过程知情并签署同意书。排除标准：1)患有骨肿瘤等重大疾病或严重基础疾病者；2)对本治疗药物过敏者；3)伴全身感染或膝关节局部有皮疹、感染；4)膝关节镜手术史；5)正服用抗凝药物或有出血倾向；6)精神、认知异常。脱落标准：不能完成整个治疗过程者。对照组男15例，女19例；年龄50～75(63.27±5.38)岁；左膝16例，右膝13例，双膝5例；关节炎影像学Kellgren/Iawrence分级(K/L分级)Ⅱ级13例，Ⅲ级21例。病例组男17例，女17例；年龄51～76(64.18±4.92)岁；左膝14例，右膝16例，双膝4例；K/L分级Ⅱ级16例，Ⅲ级18例。两组患者性别(2=0.236,P=0.627)、年龄(t=0.728,P=0.469)、膝盖位置(2=0.555,P=0.758)、K/L分级(2=0.541,P=0.462)比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组患者取髌骨内下或外上为注射区，常规消毒，局部麻醉。用5 mL注射器扎入患者关节腔内，并注射2 mL玻璃酸钠注射液(生产公司：山东博士伦福瑞达制药有限公司；规格：2 mL∶20 mg；批准文号：国药准字H10960136)。病例组在对照组治疗基础上联合关节灌注冲洗术治疗：患者仰卧双下肢伸直位，常规消毒，1%利多卡因局部麻醉成功后，选取膝髌骨内上角下1 cm为穿刺点，在严格无菌下穿刺，进入膝关节腔，注射器抽取关节液后(留待化验)穿刺针头连接输液器，冲洗液为500 mL 0.9%生理盐水+15 mL 2%利多卡因+25万U庆大霉素；同时选取膝髌骨外上角下1 cm为穿刺点，逐渐引流出灌注液，初为浑浊淡黄，后逐渐清亮；冲洗完毕后，先拔掉进液针头，由出液针头抽吸残余液体；然后注射2 mL玻璃酸钠注射液(可根据患者具体情况对用量进行适当调节)；灌注前后关节液送检常规、生化、涂片、培养、检查；术毕消毒，无菌敷料保护穿刺区域，弹力绷带加压包扎；叮嘱患者保持穿刺区域清洁干燥，局部制动，冰敷减轻穿刺反应。两组患者均每周治疗1次，持续治疗5 周。

1.3 检测方法

于治疗前、治疗5 周后取两组患者晨起空腹肘静脉血5 mL(非抗凝)，离心转速3 000 r/min，离心半径10 cm，离心15 min后取血清，按照试剂盒使用说明采用酶联免疫吸附法测定炎症因子：白细胞介素-1β(IL-1β)、白细胞介素-17(IL-17)、转化生长因子-β(TGF-β)水平。

1.4 评价标准

1.4.1 膝关节功能 采用IKDC评估表[6]对两组患者膝关节功能进行评价。该量表包含10项膝关节评估条目和8项膝关节韧带检查条目，共计100分，分数越高，表明患者膝关节功能情况越佳。

1.4.2 疼痛评估 采用VAS[7]对两组患者疼痛感觉进行评价。具体操作：在纸面划1条10 cm的横线，等分10份标上11个刻度，从左到右依次为0～10，0代表无痛，10代表剧痛。数值越大表明患者疼痛感越强。

1.4.3 生活质量 采用健康状况调查简表(SF-36)[8]对两组患者生活质量进行评价。该量表包括生理机能、生理职责、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能和精神健康8个方面。每个方面总分0～100分，得分越高表明患者生活质量水平越高。

1.5 观察指标

对比两组患者治疗前、治疗5 周后IKDC评估表、VAS评分、SF-36量表评分及炎症因子(IL-1β、IL-17、TGF-β)水平差异。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者治疗前后膝关节功能和疼痛感觉比较

治疗前，两组患者IKDC评分、VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗5 周后两组患者IKDC评分均高于治疗前，而VAS评分均低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；且病例组IKDC评分高于对照组；VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

表1 两组患者治疗前后IKDC和VAS评分比较(分，

注：与治疗前比较，*P<0.05

2.2 两组患者治疗前后生活质量比较

治疗前，两组患者SF-36评分中生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康、精力、社会功能、情感职能、精神健康及总分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗5 周后，两组SF-36评分中生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康、精力、社会功能、情感职能、精神健康及总分均高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；且病例组生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康、精力等评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 两组患者治疗前后SF-36评分比较(分,

2.3 两组患者治疗前后炎症因子水平比较

治疗前，两组患者血清炎症因子IL-1β、IL-17、TGF-β水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗5周后，两组患者血清IL-1β、IL-17水平均降低，TGF-β水平均升高，差异有统计学意义(P<0.05)；且病例组患者血清IL-1β、IL-17水平低于对照组，TGF-β水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

表3 两组患者治疗前后炎症因子水平比较

注：与治疗前比较，*P<0.05

2.4 安全性评价

两组患者在治疗过程中均未见有不良事件发生，本实验安全性较好。

3 讨论

膝骨关节炎是目前文献报道所有骨性关节炎疾病中发病率较高的一种慢性疾病，如若不给予适当的治疗，随着年龄的增加病情可能逐渐加重[9]，最终引起关节畸形，严重影响患者正常活动和行走能力。因此需找到一种高效方法治疗膝骨关节炎，为患者减轻负担。

IKDC评分适用于各种膝关节疾病病情的评估，能够较全面反映患者膝关节的主观症状和客观体征[10]。在本研究中，治疗5周后与治疗前比较，两组患者IKDC评分均显著上升，且病例组比对照组上升幅度更大，表明两种治疗方法均有效改善膝骨关节炎患者的膝关节功能，且经关节灌注冲洗术联合玻璃酸钠注射液治疗的患者膝关节功能恢复情况更好。玻璃酸钠作为关节滑液成分之一，有高度润滑性，能覆盖并保护关节软骨，经关节注射可补充内源性不足，进而发挥润滑关节作用；玻璃酸钠注射可减少关节致痛物质及炎性渗出，并与软骨基质中的糖蛋白发生聚合作用，保护软骨营养，使软骨损伤得到修复；此外，注射玻璃酸钠可刺激机体正反馈作用，增加内源性玻璃酸钠分泌[11]。在注射玻璃酸钠前应用生理盐水对膝关节损伤部位进行灌注冲洗，能及时清除患者关节处受感染成分发生转变的积液，减轻感染程度，缓解膝盖因积液导致的压力，且生理盐水对损伤处有一定程度的消毒作用，能够进一步增强玻璃酸钠对膝骨关节炎患者的治疗效果。

VAS评分结果用来评价两组患者治疗前后的痛疼感觉，结果显示两组患者治疗后疼痛感均较治疗前减轻，且病例组患者疼痛感没有对照组明显。研究[12]认为，膝骨关节炎引起患者疼痛的原因之一是关节滑液成分改变，玻璃酸钠含量降低从而使关节软骨被破坏。对照组患者通过人为注射玻璃酸钠，能增加膝盖关节组织的润滑效果，防止因摩擦引起的疼痛，且对膝盖软骨的保护作用也随之加强。关节灌注冲洗术的应用能将关节内的坏死物和碎渣等游离体尽可能冲洗出体内，一方面可减轻异物间相互摩擦导致的疼痛；另一方面也能防止有尖锐部位对软骨等组织造成二次伤害。此外，关节滑膜的折叠也会导致膝关节疼痛。而有研究[13]报道注射生理盐水进关节腔能增加其内压，使关节滑膜的折叠得到舒展进而缓解其引发的疼痛感，故本研究中病例组疼痛程度轻于对照组可能与此相关。

研究[14]报道称，膝骨关节炎的发生发展与炎性因子关系密切，因此本研究还就两种治疗方法对患者血清中IL-1β、IL-17、TGF-β水平的影响展开分析。其中，IL-1β、IL-17是促炎细胞因子。研究[15]报道IL-1β能诱导肿瘤坏死因子等一系列促炎细胞因子合成，上调软骨和滑膜细胞中金属蛋白酶的表达，增强炎性因子对软骨的破坏作用。IL-17则通过与肿瘤坏死因子共同作用，进一步加深关节损伤程度[16]。TGF-β是抗炎细胞因子，促进细胞生长和分化。研究[17]报道TGF-β能抑制IL-1β等促炎细胞因子表达，促进软骨细胞增殖分化，进而保护和修复软骨损伤。本研究中，两组患者治疗后IL-1β、IL-17水平均显著下降，TGF-β水平显著上升，表明两种治疗方法能下调促炎细胞因子，上调抗炎细胞因子，且联合治疗组调节炎性因子能力更强。

综上所述，对膝骨关节炎患者应用关节灌注冲洗术联合玻璃酸钠注射液治疗效果优于单纯使用玻璃酸钠注射液，能更好改善患者体内炎性水平，促进膝关节功能恢复，减轻患者疼痛感，提高其生活质量，是一种有效、可行的治疗手段。本研究不足之处在于样本量相对较少，缺少对关节灌注冲洗的适应症及远期疗效研究，后期需进一步研究。