尹树君，金琦智，马玉靖，汪 旭，董 科△

(1.遵义医学院，贵州 遵义 563000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院外二科，四川 成都 610072)

患者，男，76岁，因“体检发现胆总管扩张、主胰管扩张”于2016年4月24日入院。查体无特殊。入院后行腹部增强CT(见图1)提示：胆总管下段可疑结石？主胰管稍扩张；胃不充盈，壁增厚。上腹部增强MRI+MRCP(见图2)提示：肝内外胆管明显扩张；胆总管下段近壶腹部可疑小结石，管壁增厚强化，考虑胆管炎或其他。胰头信号欠均匀，主胰管全程扩张，考虑慢性胰腺炎或其他。CA19-9高达876.29U/ml。患者于2016年5月5日行剖腹探查，术中见：胆总管明显增粗，胆道镜探查胆总管下端梗阻，胰头近壶腹部肿大，可扪及大小约2.0 cm的包块，质硬，累及胆总管下端，无肠系膜上血管侵犯；胃底、胃体部胃壁明显增厚、僵硬，胃贲门、幽门部未受累，胃小弯侧可触及数枚肿大淋巴结，考虑胰头癌并发胃癌可能。在评估胰头部肿瘤及胃可切除后，遂行胰十二指肠切除+全胃切除+淋巴结清扫。术后病检回示(见图3)：胰头：高分化导管腺癌，最大径约2.0 cm，浸润胰腺实质及胆总管下段周围，未累及十二指肠乳头，可见神经束膜侵犯，无淋巴结受累；免疫组化CA19-9(+)、CK19(+)、CK7(+)、Villin(+)、CEA(-)、CK20(-)；胰腺癌分期：(T1N0M0，IA期)。胃：印戒细胞癌，呈革囊胃改变，未见确切肿块，小弯侧淋巴结有癌转移(12/14)；免疫组化CA19-9(+)、CEA(+)、CK19(+)、CK7(+)、Villin(+)、CK20个别细胞(+)、VEGF(+)、P53(40%+)、Ki-67(30%+)；胃癌分期(T4aN3M0，IIIC期)。术后早期通过留置胃管行肠内营养支持，患者于术后第13天恢复出院。术后门诊随访两年无复发。

图1 CT表现 图中箭头所示，可见胃底、大弯侧胃壁弥漫性增厚，管腔狭窄，胃壁强化