佟 阳，刘丽艳，徐春兰，陆海英

（1.上海中医药大学护理学院，上海 201203；2.上海中医药大学附属曙光医院，上海 201203）

剖宫产率在全球范围内逐年上升，我国剖宫产率高达54.1%以上，远远超出世界卫生组织推荐的15%以内的范围［1-2］。留置导尿管是剖宫产术前的常规准备，不仅利于增大暴露手术视野，同时也避免膀胱和尿路的损伤，降低尿潴留的发生率［3］。但是留置导尿管时间的不恰当可能增加尿路感染和尿潴留发生的概率。国外剖宫产术后常规留置导尿管时间为12～24 h［4］，国内术后常规留置时间为24 h［5］,在实际临床上为降低尿潴留的发生率，给予留置导尿管的时间甚至更长。研究表明，留置导尿管时间每增加1 d，与导尿管有关的尿路感染率增加5%～8%［6］，且临床上尚无确定的证据来证明术后最适宜留置导尿管时间的长短［7］。在2011年发表的关于剖宫产手术是否留置导尿管的Meta分析中，认为剖宫产术后留置导尿与不导尿在降低尿潴留发生率方面无差别［8］，但该文章的结论，引发了相关学者的讨论和疑问［9］。关于同样问题的探讨，在2014年发表的另一篇文章中指出，剖宫产手术导尿可降低尿潴留发生率［10］，目前仍建议在手术中留置导尿。国内在剖宫产手术时也遵循手术前留置尿管的常规操作。近年来，关于剖宫产术后留置导尿管时间缩短的探讨主要集中在术后的6～8 h，即在术后第1次补液剩余500 mL拔管［11］，且另一项研究比较了术后留置6 h和8 h的尿潴留发生率和尿路感染发生率，差异无统计学意义［12］。本研究结合国内外近期相关研究，探讨有利于减少尿潴留发生率和尿路感染发生率的最佳拔管时间。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

1.1.1 研究类型 所有针对剖宫产术后产妇留置尿管时间的随机对照试验，文种限中文、英文。

1.1.2 研究对象 纳入适龄期的剖宫产手术产妇，并在手术中留置导尿管，无重要器官疾病，无妊娠合并症，无泌尿系统疾病。

1.1.3 干预措施 观察组为手术后立即拔除导尿管和手术后留置6～8 h导尿管产妇；对照组为手术后常规留置12～24 h导尿管的产妇。

1.1.4 结局指标 尿潴留发生率及尿路感染发生率。

1.2 文献检索策略

1.2.1 数据库 计算机检索 Pubmed数据库、Cohrane图书馆临床对照试验库、中国学术期刊全文数据库CNKI、中国生物医学文献服务系统SinoMed、万方数据库资源系统和维普中文期刊全文数据库VIP，检索时限为自数据库建库至2017年5月。

1.2.2 检索策略 采用自由词与主题词相结合，利用布尔逻辑算符、位置算符、截词符等将检索词进行组配，达到全面检索的目的。英文检索词主要包括“Cesarean*/Cesarean Section/Cesarean operation”“Catheter*/Catheters/Catheterization”；中文检索词主要包括 “剖?产”“留置 */拔除 */拔管 *”。

1.3 文献筛选 由本文第一作者和第二作者独立按纳入标准和排除标准完成文献筛选，并交叉核对：首先阅读文题，如符合纳入标准，则进一步阅读摘要、全文，符合纳入标准后纳入。如遇意见不一致时，2名研究者讨论后，由本文第三作者协助判断。

1.4 纳入研究的方法学质量评价 由研究者分别按澳大利亚JBI循证卫生保健中心（2016）对RCTs评价工具［13］评价文献。该工具共13个条目，包括：①研究是否真正随机将研究对象分配至各研究组；②是否对分组者实施分配隐藏；③观察组和对照组基线特征是否均衡；④是否对研究对象实施盲法；⑤是否对干预者实施盲法；⑥是否对结果测评者实施盲法；⑦除要验证的干预措施外，各组其他措施是否相同；⑧随访是否完整；⑨是否对退出病例结局进行陈述并纳入分析；⑩是否对所有受试者进行相同结局测量；11○是否以可靠方法进行结局测量；12○采用的统计学方法是否恰当；13○研究设计是否合理。每个条目以“是”“否”“不清楚”进行评判。参照Cochrane 系统评价手册［14］的研究，形成偏倚等级：“完全满足各项标准，发生偏倚可能性最小”为A级；“部分满足各项标准，发生偏倚可能性为中度”为B级；“完全不满足各项标准，发生偏倚可能性为高度”为C级。

1.5 资料提取 按照制订的数据及表格提取资料，内容主要包括：第一作者、发表时间、纳入病例数、研究对象基本情况、干预措施、对照措施、结局指标。

1.6 统计学方法 采用RevMan 5.3软件对资料进行Meta分析。通过卡方检验确定研究问题间是否存在异质性，检验水准为 α=0.1。 若P≥0.1，且I2≤50%，可认为多个同类研究具有同质性，可选用固定效应模型进行 Meta分析；若 P＜0.1，且 I2＞50%，认为各研究间存在异质性，分析其异质性来源，对可能导致异质性的因素进行亚组分析及敏感性分析。若两个研究组之间存在统计学异质性而无临床异质性或差异无统计学意义时，采用随机效应模型进行分析；如两组间异质性过大或无法寻找异质性来源时，采用描述性分析；与其他文献的研究内容、研究方法、结局指标有较大差异时，仅进行描述性分析。采用Begg秩相关法和Egger回归法分析潜在的发表性偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检出相关文献1688篇，经逐层筛选后，最终纳入7个RCT，一共1323例产妇。文献筛选过程，见图1。

2.2 纳入研究的基本特征与质量评价

2.2.1 纳入研究的基本特征 见表1。

2.2.2 方法学质量评价结果 见表2。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 术后立即拔导尿管与术后12～24 h拔管对剖宫产产妇术后排尿情况的比较 3篇文献［15-17］报道了两组产妇拔导尿管后发生尿潴留的例数，见图2，研究结果间存在中等程度异质（P=0.15，I2=48%），用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，RR=0.91，95%CI=0.38～2.14，对合并结果进行 Z 检验，Z=0.22，P=0.83，提示术后立即拔导尿管与术后12～24 h拔导尿管对剖宫产产妇尿潴留发生率影响差异无统计学意义。两篇文献［15-16］报道了两组产妇拔尿管后发生尿路感染的例数，见图3，研究结果间存在低等程度异质性（P＝0.47，I2＝0%），用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，RR＝0.54，95%CI＝0.33～0.90，对合并结果进行 Z 检验，Z＝2.40，P＝0.02，提示手术后立即拔导尿管，可降低剖宫产产妇尿路感染发生率。

图1 文献筛选过程

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入研究方法学质量评价结果

2.3.2 术后6～8 h拔导尿管与术后12～24 h拔导尿管对剖宫产产妇术后排尿情况的比较 4篇文献［11-12,18-19］报道了两组拔导尿管后发生尿潴留的例数，见图4，研究结果间存在低等程度异质（P＝0.95，I2＝0%），用固定效应模型进行 Meta 分析，结果显示，RR＝0.13，95%CI＝0.05～0.36，对合并结果进行 Z 检验，Z＝4.00，P＜0.01，提示术后6～8 h拔导尿管能降低剖宫产产妇尿潴留发生率。另外也报道了两组拔导尿管后发生尿路感染的例数，见图5，研究结果间存在中等程度异质性（P＝0.06，I2＝59%），用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，RR＝0.26，95%CI＝0.10～0.69， 对合并结果进行 Z 检验，Z＝2.70，P＝0.007，提示手术后 6～8 h 拔导尿管能降低剖宫产产妇尿路感染发生率。

图2 剖宫产术后导尿管留置0 h和12～24 h尿潴留发生率的比较

图3 剖宫产术后导尿管留置0 h和12～24 h尿路感染发生率的比较

图4 剖宫产术后导尿管留置6～8 h和12～24 h尿潴留发生率的比较

图5 剖宫产术后导尿管留置6～8 h和12～24 h尿路感染发生率的比较

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量 本次纳入的7篇文献总体质量中等，2篇文献为 A级［15-16］，5篇文献为B级［11-12,17-19］。2篇文献报道了实施分配隐藏的方案（28.5%）［15-16］，2 篇文献报道了对研究对象实施了盲法（28.5%）［15-16］，7 篇文献均对研究对象的年龄、孕周等情况进行了基线一致性分析［11-12,15-19］，观察组和对照组具有可比性。对7篇研究进行Begg检验漏斗图基本对称，Egger检验未发现两组结果存在显著的发表性偏倚［11-12,15-19］。

3.2 拔导尿管时间对尿潴留发生率的影响 尿潴留的发生与手术范围、麻醉药物的使用、年龄差别、心理因素、膀胱张力等都有直接关联［20-21］，而剖宫产术后产妇发生尿潴留的主要原因可以考虑麻醉和膀胱张力的因素。手术后立即拔掉尿管，由于麻醉（包括腰麻、硬膜外麻醉、全身麻醉等）能阻断膀胱骶丛神经，从而影响膀胱排尿功能,当手术结束时相应的功能尚不能恢复，易引起尿潴留发生；而手术后12～24 h长时间的持续引流，使膀胱长时间处于持续空虚状态，引起膀胱肌张力减弱,也会导致尿潴留［22］。本研究通过分析认为，术后立即拔导尿管与术后留置12～24 h导尿管相比，在尿潴留发生率方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后留置6～8 h导尿管尿潴留发生率低于术后留置12～24 h 导尿管（P＜0.05）。 可见留置 6～8 h 后拔除导尿管，可降低尿潴留的发生率。同时，也有研究指出，手术麻醉后约6 h，膀胱和肠胃功能基本恢复，可以进行尿管拔除［23］，因此推荐术后 6～8 h拔除导尿管。

3.3 拔导尿管时间对尿路感染发生率的影响 研究表明，医院最常见的感染是与导尿有关的尿路感染［24］，且尿路感染的风险随着时间增加而增加［25］。尿路感染的风险主要从置管本身和尿路感染细菌两方面考虑，从置管因素分析，一方面，因为导尿是一种侵袭性操作，对尿道有机械性刺激，使尿道分泌物增多［26］；另一方面，因为在置导尿管的尿路感染者的尿道口、尿液和导尿管的生物被膜中均分离到变形菌，且变形菌分离为同种菌或不同亚型菌株,证明尿路感染的主要方式是细菌逆行侵入［27］，且导尿管的植入大大增加了这种逆行感染的风险。从尿路感染的细菌因素分析，尿路感染常见病原菌以革兰氏阴性杆菌为主，其中尤以大肠埃希菌分离率最高［28］，通过测量大肠杆菌的光密度值及菌落形成单位的值，绘制生长曲线趋势,发现其生长的延滞期为0.0～2.0 h，生长的对数期为2.0～8.5 h、稳定期为 8.7～12.0 h、衰退期为＞12 h［29］，曲线基本呈上升趋势；此外，大肠杆菌生物膜形成分为初黏附、黏附、成熟的生物膜、播散4个阶段，而12 h后初黏附阶段基本完成，感染部位的细菌一旦形成生物膜则很难被除去。无论从细菌的生长曲线还是生物膜形成的角度分析，都可以看出随着尿管留置时间的增加，尿路感染的风险也会成倍增大，且12 h后生物膜初黏附的形成，将大大增加尿路感染的发生。本次Meta分析的结果显示，术后立即拔除尿管的尿路感染率明显低于术后留置 12～24 h（P＜0.05），同样术后留置 6～8 h 的尿路感染率也明显低于术后留置12～24 h（P＜0.05）。研究未直接比较0 h与6～8 h的尿路感染发生率，但根据理论推算，术后立即拔除导尿管的尿路感染率要低于术后留置6～8 h。临床实践中关于剖宫产术后拔管的情况，应兼顾考虑尿潴留和尿路感染这两个重要结局指标，在尿潴留发生率最低的情况下尽早拔出导尿管，降低尿路感染风险。因此，建议在术后6～8 h拔除导尿管。