范中强，费夏俊，林毅

（天津医科大学总医院泌尿外科，天津300070）

原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism，PA）极易引发继发性高血压，临床病史、实验室检查是其主要诊断依据，在其治疗中，病因分类发挥着极为重要的作用，分为腺瘤、肾上腺增生，手术切除能够根治腺瘤，而药物能够有效治疗肾上腺增生[1]。通常情况下，临床将CT作为其病因分类的主要手段，但是如果腺瘤直径在1 cm以下的，那么CT就具有较为有限的诊断价值。肾上腺静脉取血术（adrenal venous sampling，AVS）能够对腺瘤发生情况及分布情况进行判定，途径为测定双侧肾上腺静脉醛固酮分泌水平[2]。近年来，其在日益广泛开展的导管技术的作用下日益广泛地应用于临床。本研究对2015年5月-2017年5月我院收治的38例PA患者临床资料进行了统计分析，分析了AVS在肾上腺微结节、双侧肾上腺增生及双侧肾上腺单发性大结节引起的原发性醛固酮增多症患者中的诊断结果并与术后病理结果比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾2015年5月-2017年5月我院收治的38例原发性醛固酮增多症患者的临床资料，纳入标准：所有患者均有难治性高血压等临床表现，均经立卧位醛固酮水平测定确诊为原发性醛固酮增多症，所有患者均接受AVS与CT检查；排除标准：将无法对研究进行有效配合及未进行手术治疗的患者排除在外。其中男性患者32例，女性患者 6 例，年龄 28～58 岁，平均（43.6±7.7）岁，其中低血钾患者15例，血钾平均值为（2.7±0.6）mmol/L。根据CT检查结果，将患者分为3组，单侧肾上腺微结节（直径＜1 cm）组患者22例，双侧肾上腺增厚[直径（1±0.5）cm]组患者12例及双侧肾上腺大结节（直径＞1.5 cm）组患者4例，分别对此3组患者的AVS检查结果进行统计学分析。

1.2 方法

1.2.1 AVS检查 对患者进行AVS检查，由于左侧肾上腺静脉变异性较大，操作较为不便，右侧肾上腺静脉直接开口于下腔静脉，为了较为快速的获得足够有效的样本，38例患者均行右侧股静脉穿刺入路，应用5F导管分别在下腔静脉及双侧肾上腺静脉取血10 mL。同时，取外周静脉血，将其设定为对照。第一时间向实验室送血标本进行检查，分别对下腔静脉、双侧肾上腺静脉、外周静脉的皮质醇、醛固酮值进行测定，根据运用相关肾上腺静脉醛固酮与肾上腺静脉皮质醇比值切值，来判断肿瘤有无偏侧性（不同研究者表明了不同观点，Danunt在一项研究中发现当肾上腺静脉皮质醇/外周静脉皮质醇＞3时，所采集的样本较为理想；当肾上腺静脉皮质醇与外周静脉皮质醇比值＜2时，可能对诊断结果做出错误的判断[3]）。将各单侧肾上腺静脉醛固酮/皮质醇（A/C，A肾上腺静脉醛固酮浓度，C肾上腺静脉皮质醇浓度）分别计算出来，单侧具有过多的醛固酮分泌可能为腺瘤的标准为单侧化比值（A/C优势侧/A/C非优势侧）＞4，双侧肾上腺增生的标准为单侧化比值（A/C优势侧/A/C非优势侧）＜3[4]，将金标准设定为病理检查结果。

1.2.2 CT检查 采用Light-speed 64排螺旋CT（GE公司）及16排螺旋CT（东芝公司）进行扫描，层厚、间隔、电压、电流分别为3 mm、3 mm、120 mA、320kV，必要的情况下对患者进行增强扫描，将非离子型造影剂碘帕醇设定为造影剂，以3 mm/s的流速给予患者肘正中静脉手推注碘帕醇。

1.3 统计学分析 采用SPSS21.0统计学软件，计数资料用率表示，本研究的3组患者例数均小于40，宜采用四表格资料的Fisher确切概率法，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1单侧肾上腺微结节患者组中AVS检查与病理结果对照 22例单侧肾上腺微结节的PA患者均行腹腔镜肾上腺微结节切除术，AVS检查单侧化比值＞4的患者18例，术后病理证实腺瘤17例，术后随访中此17例患者临床症状完全缓解；病理证实增生患者1例，此例患者术后血压较术前稍缓解，血钾恢复正常，但需口服药物控制血压，此组患者中AVS检查与病理结果的符合率可达94.4%（17/18）。AVS检查单侧化比值＜3的患者4例，病理证实腺瘤1例，此例患者术后临床症状完全缓解，另3例患者病理证实为增生性变，术后血压较术前无明显改善，血钾（3.0～3.3 mmol/L）偏低，需口服至少2种药物控制血压，此组患者中AVS检查与病理结果的符合率为75.0%（3/4）。AVS检查在单侧肾上腺微结节的PA患者中具有一定的辅助诊断作用，但考虑其为有创检查，费用较高，且CT表现为单侧肾上腺微结节患者多数表现为肾上腺腺瘤（81.8%，18/22），建议此类患者可直接行手术治疗，见表1。

表1 肾上腺微结节患者AVS检查与病理结果对照（例）Tab 1 Comparison of AVS examination and pathological results of adrenal microtubercle patients(case)

2.2 双侧肾上腺增厚患者中AVS检查与病理结果对照 12例双侧肾上腺增厚的PA患者中，AVS检查单侧化比值＞4的患者4例，此4例患者均行高分泌侧腹腔镜肾上腺结节切除术，术后病理检查证实3例为腺瘤，此3例患者术后血压、血钾恢复正常，无需口服降压及保钾药物；病理证实增生1例，此例患者术后血压较术前明显缓解，降压药物由2种减至一种，AVS检查与病理结果的符合率为75.0%（3/4）。AVS检查单侧化比值＜3患者8例，此8例患者均以腹腔镜切除醛固酮分泌优势侧，术后病理检查证实腺瘤1例，此例患者术后血压稍高于正常，但未出现低血钾表现；病理证实肾上腺增生7例，此7例患者术后半年内均出现血压不同程度升高，至少口服2种降压药物，有3例患者再次出现低血钾症状，此组患者AVS检查与病理结果的符合率可达87.5%（7/8）。双侧肾上腺结节的原发性醛固酮增多症患者，单纯依赖CT检查较难分辨患者的临床疾病分型，而AVS检查通过直接检测患者双侧肾上腺的醛固酮及皮质醇浓度，能够较好的明确患者的疾病分型，对于此类患者的早期诊断及治疗具有重要意义，见表2。

表2 双侧肾上腺增厚患者AVS检查与病理结果对照（例）Tab 2 Comparison of the AVS examination and pathological results of bilateral adrenal thickening group(case)

2.3 双侧肾上腺单发性大结节患者中AVS检查和病理结果比较 4例双侧肾上腺单发性大结节的患者均行直径较大一侧的腹腔镜肿物切除术，AVS检查单侧化比值＞4患者3例，此3例患者醛固酮高分泌腺瘤均位于直径较大一侧，术后血压血钾较术前明显改善。AVS检查单侧化比值＜3患者1例，此例患者CT检查显示左侧结节直径较大（＞3 cm），AVS检查提示左侧醛固酮高分泌，但其单侧化比值＜3，考虑肾上腺增生性病变，但考虑患者左侧肾上腺肿物直径较大，向患者及家属交代病情后遂行后腹腔镜左侧肾上腺结节切除术，患者术后病理证实为肾上腺增生性病变，与AVS检查结果考虑一致，但患者术后血压较前有所改善，由术前口服3种降压药改为2种，术后随访未发现血钾异常。AVS检查与病理结果的符合率为100%，AVS检查对于此类患者的手术侧别选择上可提供一定的帮助，见表3。

表3 双侧肾上腺单发性大结节患者AVS检查与病理检查结果对照（例）Tab 3 Comparison of the AVS examination and pathological results of bilateral adrenal single tuberosity group(case)

3 讨论

原发性醛固酮增多症（PA）目前被认为是继发性高血压的最常见原因，占非选择性高血压患者的5%～11%[5]。PA的原因包括醛固酮产生性腺瘤，单侧肾上腺增生和双侧特发性肾上腺增生[6]。治疗方案主要取决于PA是腺瘤还是增生。在PA患者中，单侧醛固酮腺瘤手术治疗常见，30%～60%的患者通过单侧腺瘤切除，可以治愈高血压[7]。相比之下，肾上腺增生的PA患者通常长期服用药物治疗，如盐皮质激素受体拮抗剂治疗[8]。临床上，在肾上腺肿瘤的诊断中，CT是临床通常采用的检查方法，其比AVS具有较为快捷的操作、较为简单的技术难度、较为廉洁的价格等，同时具有无创性[9]，但以往相关医学研究表明[10]，CT具有较低的诊断敏感性，发生这一现象的原因为CT无法将直径在5 mm以下的腺瘤检查出来。相关医学学者对203例原发性醛固酮增多症患者诊断中CT与AVS的应用价值进行了比较[11]，结果表明，单独应用CT诊断未检出腺瘤患者占总数的21.7%，由于CT误诊接受不必要外科手术切除患者占总数的24.7%。因此在临床实践中，对于CT诊断较为困难的原发性增多症患者，需要和肾上腺静脉取血检查有机结合起来作出准确诊断，只有这样才能对原本为肾上腺增生的患者不必要的肾上腺切除治疗进行有效的避免。

1969年，相关医学学者首次报道了AVS技术[12]，以往由于技术难度很难在临床推广，近年来，一些医院在不断提升的导管技术及不断改进的血管造影机设备的作用下相继开展，在有经验的医生中，成功率报告高达97%[13]。肾上腺出血、梗死、血管穿破、血栓形成是其主要并发症，具有较少的对比剂用量，如果操作者具有熟练的技术，那么患者就会具有较少的并发症[14]。目前，临床还没有统一AVS的解释标准，可能受到病例选择、插管方式等因素的直接而深刻的影响[15]。

本研究共涉及38例PA患者，根据CT检查将患者分为单侧肾上腺微结节组、双侧肾上腺增厚组及双侧肾上腺单发性大结节组，目的是探讨AVS检查分别在此3组PA患者中的诊断价值，但由于样本容量较小，对实验结果可能产生较大偏倚，这是不可避免的，为了尽量减少偏倚对实验结果的影响，38例PA患者由同一名医生完成操作，均行右侧股静脉穿刺并成功取样，在22例单侧肾上腺微结节患者中,AVS检查单侧化比值＞4即诊断腺瘤患者18例，病理证实腺瘤17例，增生1例，AVS检查的符合率为94.4%（17/18）；AVS检查单侧化比值＜3即增生患者4例，病理证实腺瘤1例，增生3例，其符合率为75.0%（3/4），AVS检查具有一定的辅助诊断作用，但考虑其为有创检查，费用较高，且此类患者多数表现为肾上腺腺瘤81.8%（18/22），建议CT表现为肾上微结节的PA患者可直接行手术治疗。12例CT表现为双侧肾上腺增厚的PA患者中，AVS检查单侧化比值＞4的患者4例，病理证实腺瘤3例，增生1例，AVS检查的符合率为75.0%（3/4）；AVS检查单侧化比值＜3的患者8例，病理证实腺瘤1例，增生7例，符合率为87.5%（7/8），单纯依赖CT检查较难分辨患者的临床疾病分型，而AVS检查通过直接检测患者双侧肾上腺的醛固酮及皮质醇浓度，能够较好的明确患者的疾病分型，对于此类患者的早期诊断及治疗具有重要意义。4例CT表现为双侧肾上腺单发性大结节患者中，AVS检查诊断腺瘤3例，肾上腺增生1例，与病理结果符合率为100%（P＜0.05），AVS检查对于此类患者的手术侧别选择上可提供一定的帮助。

总之，AVS检查在肾上腺微结节的PA患者中具有一定的辅助诊断作用，但非临床所必需；AVS检查在双侧肾上腺增厚的PA患者的早期诊断及治疗中具有重要意义；AVS检查可在双侧肾上腺单发性大结节的PA患者的手术侧别选择中提供一定的帮助。