栗鹏程 王志新 陈山林 薛云皓 易传军 李玉成 荣艳波

胸廓出口综合征(thoracic outlet syndrome, TOS)是指锁骨下动、静脉和臂丛神经在胸廓上口受压迫而产生的一系列症状[1-3]。各种原因都会造成臂丛神经和锁骨下动、静脉受压[4]，其中斜角肌三角区内神经和血管受压最为常见。根据受压结构的不同，TOS可分为血管型TOS(vascularized thoracic outlet syndrome，VTOS)和神经型TOS(neurogenic thoracic outlet syndrome，NTOS)。其中NTOS临床较为常见(占95%以上)，是斜角肌区压迫的常见类型[5-6]。根据引起症状的不同，TOS又可分为真性TOS(true TOS，TTOS)和非特异性(有争议的)TOS(disputed TOS，DTOS)。TTOS的影像学特点是存在骨性结构异常，包括第7颈椎横突过长、颈肋等；且病程长，特别是下干受压的患者可见手部肌肉萎缩，严重者以Gilliatt-Sumner手为特征表现，即正中神经支配的大鱼际肌萎缩，尺神经支配的环小指麻木[7]。DTOS的影像学特点是不存在骨性结构异常。90%以上的NTOS患者都属于DTOS。虽然曾有文献报道DTOS患者存在异常纤维条索、前中斜角肌肥大、过度纤维化以及小斜角肌等，但临床实践中多数情况下未发现明显结构异常。对于DTOS患者，临床表现多为上肢沉重感、颈肩部不适、前臂内侧感觉异常以及手指麻木等，头晕、耳鸣、心前区疼痛等较少见；电生理检查常无特异性表现，体格检查也罕见肌肉萎缩等情况；多种诱发试验虽对诊断有一定的帮助，但诊断价值不高。此类病症的诊断往往需要排除其他疾患[8]。对于TTOS，多数学者推荐手术治疗。但对于DTOS，是否采取手术治疗、选择何种入路以及具体的手术方式等尚未达成共识。本研究回顾分析DTOS患者的病历资料，以探讨经单一锁骨上入路切除斜角肌和第一肋治疗DTOS的中期效果。

资料与方法

一、资料

病例纳入标准：(1)根据症状、体征、诱发试验结果等确诊为DTOS；(2)经X线检查未发现第7颈椎横突过长、颈肋等骨性异常。病例排除标准：(1)臂丛神经走行区域存在骨性结构；(2)存在既往手术治疗史；(3)存在一般手术禁忌证；(4)存在臂丛周围占位性病变以及腕管综合征、肘管综合征、颈椎病等特异性神经压迫性疾病。2009年1月至2014年12月北京积水潭医院手外科收治的12例例患者均采用经单一锁骨上入路，探查松解臂丛神经和锁骨下动脉起点，切除前中斜角肌和第一肋的手术方式。其中男4例，女8例。年龄32(15～53)岁。左侧8例，右侧4例。临床表现以上肢沉重和肩周不适为主，7例患者伴前臂和手部感觉异常，2例患者手部小肌肉萎缩，2例患者面部感觉异常，1例患者首发症状为心前区不适。

二、方法

1.手术方法：患者取仰卧位，双腔气管插管，全身麻醉。垫高患侧肩胛下区，患者头部向对侧倾斜，尽量展开锁骨上区域，使臂丛结构浅置。(1)显露神经血管。在锁骨上2 cm处做一平行于锁骨的横切口，自斜方肌锁骨部止点前缘至胸锁乳突肌锁骨止点中央区域，长度8～10 cm(图1A)。切开皮肤及皮下组织，分离颈阔肌，保护颈丛皮支。切开并掀起胸锁乳突肌部分止点，分离锁骨上窝脂肪垫，游离并注意保护颈外静脉。显露肩胛舌骨肌，向锁骨侧牵拉。探查颈横动、静脉，此血管深方即为臂丛神经根干部。分离C5～T1神经根，用橡皮条保护；在臂丛下干附近，分离保护锁骨下动脉。锁骨下动脉绕过前斜角肌后走行于锁骨后方。(2)切除前中斜角肌。向内侧牵开胸锁乳突肌外侧缘，显露深方的前斜角肌及第一肋止点。分离并注意保护位于肌肉表面内侧缘的膈神经，分离肌肉止点处深方的锁骨下动脉(图1B)。切断并掀起肌肉止点，切除2/3肌腹，显露锁骨下动脉起始部(图1C)。将臂丛神经牵向前方，显露后方中斜角肌(图1D)。于肌腹近端内侧游离胸长神经，显露中斜角肌于第一肋止点，切开并掀起止点，切除部分肌腹。(3)切除第一肋。牵起臂丛神经及锁骨下动脉，完全显露第一肋并切除(图1E)。嘱麻醉师患侧瘪肺，剥离第一肋下方骨膜。用椎板钳咬除大部分第一肋，由颈椎侧至横突水平，胸骨侧尽量咬除足够长度(图1F)。切除第一肋后，即可显露下方的胸膜顶(图1G)。嘱麻醉师吹气鼓肺，仔细观察有无气泡。若存在气胸需放置胸腔引流管。

图1患者女，43岁，DTOS，经锁骨上入路切除第一肋治疗A在锁骨上方2 cm处做一平行于锁骨的横切口，自斜方肌锁骨止点前缘至胸锁乳突肌锁骨止点中央区域，长度8～10 cmB显露臂丛神经、前斜角肌、膈神经和锁骨下动脉C切除前斜角肌，显露锁骨下动脉起始部D向前内侧牵拉臂丛神经，显露后方中斜角肌E切除中斜角肌，显露第一肋F术中切除的第一肋G切除第一肋后，即可显露肺尖和胸膜顶

2.术后处理：术后第1天鼓励患者进行头、肩部适度活动，活动幅度逐渐增加。术后10 d拆线。术后1个月恢复正常活动。有条件的患者进行颈、肩部康复训练，直至术后4～6个月。

3.评价指标：主要通过患者的病史、体格检查及电生理检查结果明确诊断。利用X线判断有无第7颈椎横突过长、颈肋等骨性异常。体格检查采用Adson试验、反向Adson试验及Wright试验。采用前臂-肩-手功能障碍评分(quick disabilities of the arm，shoulder，and hand，QuickDASH)评估手术前后上肢功能[9-11]。

结 果

12例患者的平均病程为59个月。术前X线检查未发现第7颈椎横突过长、颈肋等骨性异常。上肢张力试验阳性12例，锁骨上窝斜角肌三角间隙内神经压迫试验阳性12例，Adson试验阳性8例，反向Adson试验阳性5例，Wright试验阳性8例。电生理检查前臂内侧皮神经支配区域异常电位8例。随访24个月以上。术前中位QuickDASH评分为61分，其中工作单元中位数为58分，运动单元中位数为55分。术后中位QuickDASH评分为23分，其中工作单元中位数为30分，运动单元中位数为25分。术后中位QuickDASH评分较术前改善38分。术后患者的伤口均顺利愈合，未发生血肿、气胸、淋巴漏及感染等并发症。术后第2天症状改善11例。1例患者臂丛神经麻痹，经激素冲击治疗1周，口服甲钴胺2个月后，功能恢复。末次随访时，症状完全消除5例，明显改善5例，有改善1例，失访1例。

随访期间2例患者症状复发：1例为18岁女性，病程4年，首发症状为胸闷、心前区疼痛。先后于心内科、神经内科、呼吸科就诊并治疗，但均未改善。予以手术治疗后症状完全消除，但6个月后部分症状复发，予以再次手术治疗，症状得到缓解，但6个月后再次复发。随访7年后，症状仍间断发作。另1例为48岁女性，病程15年。予以手术治疗后症状缓解，3个月后复发，予以二次手术松解臂丛神经周围瘢痕并切除增生的第一肋残端，症状得到缓解，3个月后再次复发，行三次手术松解，症状得到缓解。之后失访。

讨 论

TOS的诊断和治疗一直都存有争议[12]。有学者认为，TOS属于一种“过度”诊断。1986年，Machleder等[13]通过病理学对比研究发现，TOS的斜角肌呈轻度纤维化表现，这为TOS的客观存在提供了证据。DTOS的诊断需要排除颈椎病、上肢其他区域神经受压及血管源性等因素，同时需符合上肢张力试验等多种诱发试验阳性。一旦确诊为DTOS，首先应尝试保守治疗，如颈肩部坐姿调整、避免久坐、物理康复治疗、加强肩袖肌肉练习等。有研究报道，DTOS保守治疗的有效率为50%～90%[14-15]。对于保守治疗6个月以上效果欠佳的患者予以手术治疗[16-17]。目前，切除第一肋是治疗DTOS的主要步骤之一，手术入路包括锁骨上、腋下及肩胛后入路3种方式。锁骨上、腋下入路较为常用，肩胛后入路主要用于复发的患者。

由于血管外科医生和手外科医生对不同部位解剖结构的熟悉程度不同，手术方法有所区别。血管外科医生倾向于选择腋下入路切除第一肋的术式来完成减压，而手外科医生倾向于择选择锁骨上入路切除前中斜角肌和第一肋的术式来完成减压。仅切除前中斜角肌，术后6个月复发率较高。因此，经锁骨上入路切除第一肋逐渐成为DTOS的主要治疗方式，而且结果也被证实优良率接近80%[18]。

经锁骨上入路切除前中斜角肌的同时，可切除大部分第一肋骨，从而完成对斜角肌三角的减压。本组12例患者均采用了单一锁骨上入路切除第一肋的手术方式，在单切口的前提下，对可能造成臂丛神经受压的斜角肌区域进行了充分减压。虽然症状完全消除的比例不高(42%)，但除1例患者失访外，其余11例患者的主观满意度高，术后中位QuickDASH评分较术前改善38分。

经单一锁骨上入路切除第一肋术后常见的并发症是气胸。用双腔气管插管，在切除第一肋前嘱麻醉师患侧瘪肺，可有效避免气胸的发生。本组12例患者均未发生气胸。术中牵拉臂丛神经可能会造成一过性臂丛神经麻痹，本组1例患者术后出现了臂丛神经麻痹的表现，予以激素冲击治疗，口服甲钴胺药物营养神经，短期内完全恢复。

与经腋路切除第一肋相比，经单一锁骨上入路切除第一肋手术瘢痕位于锁骨上方，术后瘢痕可能会对神经造成新的压迫，加之第一肋切除后残端增生等情况，部分患者在长期随访过程中仍会出现神经压迫症状，其中肩胛周围压迫最常见。为避免上述并发症，应尽量完整地切除第一肋和前中斜角肌，术后第1天嘱患者开始进行头侧偏练习，防止局部固定瘢痕限制神经的滑动。若术前检查疑似胸小肌存在压迫(Wright 试验阳性)，手术同期需松解胸小肌止点，以改善患者的症状[19]。本组病例术前检查斜角肌间隙处压痛均为阳性，故未松解胸小肌间隙，且术前B超检查未发现斜角肌异常。

本研究虽然病例数较少，但患者主观满意度较高，随访期间亦未出现严重的并发症。对于病程较长、保守治疗效果欠佳、通过充分沟通理解手术风险的DTOS患者，推荐采用单一锁骨上入路部分切除前中斜角肌和第一肋的手术方法治疗。