张瑞明 孙子乔

美国医院组织(Hospital Corporation of America，HCA)于20世纪90年代创造出持续质量改进的(findorganize-clarify-understand-select-plan-docheck-action，FOCUS-PDCA)循环管理模式[1]为戴明环(plan do check action，PDCA)循环管理的进一步延伸，在于更仔细了解和分析程序中的环节，达到质量持续改进的目的，除企业经营管理使用外，在护理管理的各个领域也广泛应用[2]。FOCUS-PDCA模式分9大步骤：发现问题(Find)，成立改进小组(Organize)，明确现行流程和规范(Clarify)，出现问题的根本原因分析(Understand)，选择可改进的流程(Select)，制定改进计划(Plan)，实施计划、收集资料和分析(Do)，检查、评估新流程的实施结果(Check)，确保新流程的实施并持续进行改进(Action)。2016年安徽医科大学第一附属医院日平均手术量约200台，呈递增趋势，各种诊疗手术器械需求量大。手术刀是外科手术常用且最基本的器械，是外科医生用来完成手术最得力的工具[3]。手术刀主要用于组织的切割、止血等，使用中易沾染大量有机物，如不及时清洗极易导致有机物干涸，给清洗工作带来很大困难。沾染的血液、体液等若不彻底清除，不仅会导致疾病的交叉传播，造成医院感染，还会在消毒灭菌过程中产生结晶、炭化，有机物中某些成分腐蚀器械表面涂层，使器械锈蚀。2015年清洗质量不合格记录中，手术刀柄清洗不合格数位居首位。故自2016年起对手术刀柄清洗质量进行管理，应用FOCUS-PDCA模式逐步完善并规范手术刀柄清洗标准操作流程，取得满意效果。

1 FOCUS-PDCA循环管理方法

1.1 材料选取

本研究对象为手术室回收来的手术刀柄；清洗设备包括全自动清洗消毒机，Medisafe超声清洗机，压力蒸汽喷枪；清洗剂及工具为3M多酶清洗剂、清洗刷、压力水枪及气枪和清洗篮筐；清洗监测设备为带光源放大镜，Shinyo Lumitester三磷酸腺苷(adenosine triphophate，ATP)荧光检测仪。

1.2 FOCUS-PDCA模式实施方法

(1)发现问题。2015年科室清洗质量监测记录中，手术刀柄不合格数380件，位居首位，故将提高手术刀柄清洗质量作为质量改进(quality improvement，QI)选题。

(2)建立组织。成立质量持续改进(continuous quality improvement，CQI)小组，选取具有丰富临床经验和管理经验的护士担任组长，负责整个计划的制定，小组成员负责具体计划的实施；护士长作为协调员，每月进行一次例会，汇报计划进度。

(3)澄清问题。回顾手术刀柄清洗质量监测数据和现行的清洗流程，观察并分析手术刀柄清洗质量的问题所在，主要有成本、人员、管理和设备设施4个方面。

(4)根因分析。利用鱼骨图对影响器械清洗质量的相关因素进行根因分析，从成本、人员、管理、设备中找出8个相关因素进行现场验证，确定5个末端因素为主要影响因素，即器械存放时间过长未及时送洗，使用后的刀柄未做预处理与保湿，岗位职责不明确，多酶清洗剂未及时更换，清洗工具选择处理不当(如图1所示)。

(5)选择流程。根据分析结果完善清洗流程，选择合适的工具；对使用后的刀柄做相应的预处理、及时送洗；酶洗液及时换洗保证清洗效果；制定相对完善的清洗流程等作为改进清洗质量方法。

(6)建立计划。CQI小组制定详细计划表，将清洗质量改进的每一步落实到每个月；建立手术刀柄清洗质量改进目标。

图1 影响刀柄清洗质量的相关因素鱼骨图

表1 FOCUS-PDCA循环管理前后手术刀柄清洗质量情况统计表

(7)实施计划。①根据刀柄污染的严重程度进行相应的预处理，污染严重适当延长浸泡时间；②选择合适的清洗工具及方法，压力蒸汽喷枪在工作时可产生8 bar蒸汽压力，清洗时带有一定的温度及压力冲洗，凝固的血液、沉淀物即可被清除掉，此法利用物理原理清洁污染物，对刀柄潜在的损害相对较小；③多酶清洗剂宜现配现用，控制使用时间在4 h内，水温控制0～45 ℃，提高多酶清洗液最佳清洗效价；④器械摆放合理，选择合适的清洗程序；⑤加强与临床使用科室沟通，做好预处理，及时送洗；⑥加强人员培训，定期进行阶段性培训考核；⑦完善岗位制度，明确岗位职责。

(8)检查效果。采取多种措施验证改进效果：①整改措施明确责任人，持续追踪确保落实到位；②随机抽取护士及护理员进行考核，考核内容包括手术器械的清洗流程知识、修改后的相关制度流程等内容；③科室护士长及小组长负责督导，包括预处理及清洗的方式、方法等；④分析手术刀柄返洗数据，召开CQI会议综合分析并与改进前数据进行对比分析，确定有效。

(9)执行措施。对改进后的情况进行综合分析与总结，总结中发现的问题归入下一个PDCA环，分析原因，提出解决办法，制定持续改进措施。

1.3 观察指标

(1)目测法。借助带光源放大镜观察手术刀柄表面清洁光亮，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑为合格。

(2)ATP荧光检测法。采用ATP污染监测系统检测，参照厂家推荐的基准值，判断是否合格。监测人员佩戴一次性PE手套相对光单位(relative light unit，RLU)为0，避免人为影响因素。

1.4 统计学分析

应用SPSS 19.0统计学软件进行数据统计分析，计数资料采用(%)表示，行x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 FOCUS-PDCA循环管理模式应用结果

2.1 器械清洗效果

器械的返洗率由实施FOCUS-PDCA循环管理前的8.67%，下降至实施FOCUS-PDCA循环管理后的1.33%，其差异有统计学意义(x2=4.25，P＜0.05)；器械清洗合格率目测法和ATP荧光检测法分别由实施FOCUS-PDCA循环管理前的91.33%和84.67%，提高至实施FOCUS-PDCA循环管理后的98.67%和94.67%；实施FOCUS-PDCA循环管理前、后比较，其差异均有统计学意义(x2=4.25， x2=4.05；P＜0.05)，见表1。

2.2 器械返洗率变化趋势

2017年1-12 月刀柄返洗率由1月份基线调查值8.67%下降至12月的1.33%，呈逐月下降，2017年9月达到预期目标值以下，并逐步趋于稳定，如图2所示。

图2 2017年各月刀柄返洗率趋势曲线图

3 FOCUS-PDCA循环管理模式应用价值

《医疗机构消毒技术规范》(WS-T367-2012)消毒灭菌基本原则规定，对重复使用的诊疗器械、器具和物品，使用后应先进行清洁再进行灭菌[4]。《医院消毒供应中心 第1部分：管理规范》(WS 310.1-2016)、《医院消毒供应中心 第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》(WS 310.2-2016)、《医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准》(WS 310.3-2016)规定使用后的手术器械必须经过彻底的清洗消毒，才可以进行灭菌，才能保证灭菌质量合格安全[5-7]。器械上残留的任何有机污染物，如血液、黏液及蛋白质等，均影响有机污染物和灭菌介质的有效接触，形成的细菌生物膜或芽胞保护膜影响灭菌因子的穿透，导致消毒、灭菌失败。随着自然科学和医学科学的发展，手术刀已从最初的石、木、铜铁制品发展为集切开、止血、抽吸甚至放射治疗等于一身的多功能、多用途的现代高科技产品，如电凝刀、氩气刀和超声刀等。

手术刀根据形状、大小有不同的使用范围[3，8]。刀片为一次性使用，刀柄的设计遵从《手术刀片》(YY0174-2005)、《手术刀柄》(YY0175-2005)、《手术刀片和手术刀柄的配合尺寸》(GB 8662-2006/ISO 7740：1985)标准[9-11]。常用手术刀柄有3号、4号和7号3种型号：3号全长12.5 cm，惯称小号刀柄，与10、11、12和15号手术刀片配合使用，用于浅小部割切；4号全长14 cm，惯称普通刀柄，与20、21、22、23、24和25号手术刀片配合使用，用于浅部割切；7号全长16 cm，惯称细长刀柄，与10、11、12和15号手术刀片配合使用，用于深部割切。使用中刀柄频繁接触患者的组织、血液和体液等有机物，使用后常给其清洗消毒带来很多问题。手术刀柄相当于普通手术器械，结构也较复杂，增加了清洗消毒不合格的风险，故自2016年起对手术刀柄清洗质量进行管理，应用FOCUS-PDCA循环管理模式逐步完善并规范手术刀柄清洗标准操作流程，取得满意效果。

供应室是医院的关键部门，消毒供应中心承担医院各科室所有重复使用诊疗器械、器具和物品的清洗消毒、灭菌以及无菌物品供应的部门，其工作质量直接关系着医疗质量、患者和医护人员的安全，与医院感染有着密切的关系，必须在各个环节应用FOCUSPDCA循环管理模式实施科学管理，提高供应室质量安全[12]。

4 结语

FOCUS-PDCA循环管理模式运用科学的方法分析日常工作，去除不必要的程序，提高工作效率，是现代医院管理的一种有效方法。QI的核心在于“质量改进像马拉松比赛一样，永无止境，总有需要改进的地方”。本研究中，ATP荧光检测法手术刀柄清洗质量合格率提高至94.6%，其流程中仍存在需要改进的地方，研究手术器械在手术室前期预处理可一定程度影响器械的清洗质量，与手术室沟通，提高其认知程度及合作程度可进一步提高清洗质量。