刘美霞 于英楠 聂晓英 翟田敏

[文章编号] 1672-8270(2019)02-0071-04 [中图分类号] R681.5+3 [文献标识码] A

腰椎间盘突出症患者主要临床症状表现涵盖腰腿疼痛以及下肢感觉运动功能障碍等，其中腰椎间盘退行性改变或遭受外力后引发的髓核向后方椎管突出，进一步对马尾神经和神经根造成压迫，从而导致上述症状出现[1]。受压的神经根缺血以及继发性炎症反应是腰椎间盘突出症的主要病理基础，针对病情较为轻微的患者可予以保守治疗，而病情较为严重或经保守治疗无效的患者则需予以手术治疗，以解除压迫，改善患者临床症状[2]。

目前，临床上用以治疗腰椎间盘突出症的最常见方式包括椎间盘镜后路摘除与椎间孔镜下髓核摘除等，不同的治疗术式对患者临床疗效以及预后的影响可能存在差异[3]。本研究运用椎间盘镜后路摘除与椎间孔镜下髓核摘除治疗腰椎间盘突出症，对比两种治疗方法的疗效及对患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年2月至2018年2月内蒙古医科大学第二附属医院收治的194例腰椎间盘突出症患者，以随机数表法将其分为观察组和对照组，每组97例，对照组采用椎间盘镜后路摘除术治疗，观察组则采用椎间孔镜下髓核摘除术。观察组中男性51例，女性46例；年龄40～70岁，平均年龄(57.01±9.56)岁；病程7～45个月，平均病程(21.57±10.02)个月。对照组中男性52例，女性45例；年龄40～72岁，平均年龄(56.94±9.61)岁；病程6～46个月，平均病程(21.61±10.04)个月。两组上述资料比较均无差异，具有可比性。所有患者均签署知情同意书，且医院伦理委员会予以批准。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①所有患者均经X射线片、CT以及MRI检查确诊为腰椎间盘突出症；②患者经常规保守治疗6个月无效；③无临床病历资料缺失。

(2)排除标准：①复发性腰椎间盘突出症者；②存在腰椎不稳或滑脱、脊柱侧凸症状等；③合并腰椎结核、椎间盘炎症等感染性疾病者；④存在交流沟通障碍以及精神疾病者。

1.3 仪器设备

采用DCZJ-II型椎间盘镜(山东冠龙医疗用品有限公司)；DCZJ-III型椎间孔镜(山东冠龙医疗用品有限公司)；Siremobil Compact L型移动式C形臂X射线机(德国西门子公司)。

1.4 治疗方法

(1)对照组。予以椎间盘镜后路摘除术治疗，术前予以硬膜外麻醉处理，患者均取俯卧位，采用垫枕将腹部两侧悬空，常规消毒铺巾。随后旁开中线1.5～2.0 cm，置入定位导针，采用移动式C形臂X射线机明确病变情况后以导针孔为中心，纵行切口为1.5 cm，依次切开皮肤、皮下和腰背筋膜。置入扩张管以及工作管，予以自由臂固定，进行光学影像系统链接[4]。清除视野中的脂肪组织，针对存在韧带和硬膜囊粘连患者先行神经根管扩大，暴露硬膜囊与神经根，采用神经根拉钩将神经根拉向内侧，充分暴露突触椎间盘，对变性的髓核组织予以切除。对存在神经根管下闸患者，则需行神经根管扩大减压。针对椎管内出血予以明胶海绵止血，针对椎管外出血予以电凝止血，按照切口内渗血情况可予以置管引流处理[5]。

(2)观察组。采用椎间孔镜下髓核摘除术治疗，术前处理与对照组一致，采用导针于患侧定位后，纵切皮肤1.5 cm，置入扩张套管，剥离椎旁肌肉，置入通导管于黄韧带表面，进行光学影像系统链接。充分显露椎板下缘和椎间隙黄韧带，根据具体情况对椎板和黄韧带进行咬除，暴露硬膜和神经根，明确病变椎间隙，采用刮匙破开后纵韧带，取出病变髓核，保护神经根，并适当扩张侧隐窝和神经根管，保证神经通畅、松弛。

(3)两组患者术后均予以冲洗椎间隙、常规缝合以及抗感染处理[6]。

1.5 观察与评价指标

(1)比较两组临床疗效、各项手术指标水平、手术前后采用日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association，JOA)评分评价术后复发率以及并发症发生情况的差异。临床疗效评定标准[7]：①治疗后临床症状基本消失，腰椎活动度、直腿抬高实验以及神经功能恢复正常，工作和生活恢复正常记为优；②治疗后临床症状显著缓解，腰椎活动度、直腿抬高实验以及神经功能部分恢复，工作和生活基本恢复正常记为良；③治疗后临床症状有所好转，工作和生活仍受影响为一般；④临床症状无好转，甚至加重记为差。手术指标包括手术时间、术中出血量、术后下床时间以及住院时间[8]。

(2)采用JOA评分，其内容涵盖上肢运动功能、下肢运动功能、感觉以及膀胱功能4个方面，总分0～17分，得分越高表示患者颈椎功能越好[9]。并发症主要包括神经损伤以及椎间隙感染等。

1.6 统计学方法

采用SPSS 20.0软件对数据进行分析，计数资料以(%)表示，实施x2检验，计量资料以均值±标准差(x-±s)表示，实施t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗疗效对比

观察组治疗效果的优良率为91.75%，大于对照组的88.66%，但两组比较差异无统计学意义(x2=0.525，P＞0.05)，见表1。

表1 两组治疗疗效对比(例)

2.2 两组手术指标水平对比

观察组手术时间(81.52±14.93)min，明显长于对照组的(70.22±18.05)min，其差异有统计学意义(t=6.172，P＜0.05)；观察组术中出血量、术后下床时间和住院时间明显少于对照组，两组比较差异有统计学意义(t=45.052，t=7.613，t=6.307；P＜0.05)，见表2。

2.3 两组手术前后JOA评分对比

术前、术后3个月及术后6个月，观察组的JOA评分与对照组比较，差异均无统计学意义(t=0.306、t=0.979、t=0.547；P＞0.05)，见表3。

2.4 两组术后复发及并发症发生情况对比

观察组术后复发率、神经损伤率和椎间隙感染率与对照组比较，差异均无统计学意义(x2=1.052，x2=0.339，x2=2.021；P＞0.05)，见表4。

表2 两组手术指标水平对比(±s)

表2 两组手术指标水平对比(±s)

组别 例数 手术时间(min) 术中出血量(ml) 术后下床时间(d) 住院时间(d)观察组 97 81.52±14.93 33.52±9.44 2.28±1.01 7.18±2.37对照组 97 70.22±18.05 80.83±9.56 4.97±2.08 8.94±2.67 t值 6.172 45.052 7.613 6.307 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 两组手术前后JOA评分对比(分，±s)

表3 两组手术前后JOA评分对比(分，±s)

组别 例数 术前 术后3个月 术后6个月观察组 97 11.02±1.75 27.15±2.47 27.27±2.01对照组 97 11.08±1.80 26.88±2.52 27.15±1.96 t值 0.306 0.979 0.547 P值 0.379 0.164 0.292

表4 两组术后复发情况以及并发症发生情况对比[例(%)]

3 讨论

随着影像学技术的不断发展，腰椎间盘突出症的临床诊断率正逐年呈升高趋势[10]。迄今为止，临床上采用各种手术治疗腰椎间盘突出症，而手术方式则逐渐倾向于微创治疗[11]。微创手术主要是通过内窥镜以及高分辨X射线机等设备予以手术，具有创伤较小以及效果较佳等优势[12]。

椎间盘镜后路摘除与椎间孔镜下髓核摘除是目前临床上应用广泛的治疗腰椎间盘突出症手术方式，但关于上述两种手术的治疗效果以及对预后影响的差异相关报道并不多见[13]。本研究显示，运用椎间盘镜后路摘除与椎间孔镜下髓核摘除治疗腰椎间盘突出症均可获取显著的临床疗效，且两组疗效无明显差异。本研究提示，椎间孔镜下髓核摘除术具有更长的手术时间，其中主要原因可能与该治疗术式操作更加复杂、穿刺定位要求精确度较高有关。椎间孔镜下髓核摘除术在置管以及粘连等复杂情况下操作难度增加，对术者的专业技巧要求较高，从而导致手术时间延长[14]。然而，本研究中观察组术中出血量、术后下床时间及住院时间明显少于对照，表明椎间孔镜下髓核摘除术可明显减少对患者造成的创伤，促进患者术后早日康复，分析其原因，椎间孔镜下髓核摘除术主要是在高倍视野下完成操作，有效避免手术过程中对肌肉软组织造成不必要的损伤，减轻了对腰椎结构的破坏，且不会影响脊柱的正常结构。

经椎间孔镜下髓核摘除术具有以下优势：①冲洗液形成的压迫能够起到止血作用，并有利于医师辨别视野，减少出血量；②手术进行过程不会产生对神经根的过多刺激；③通过对创面清洗可清除炎症致痛物质减小患者软组织疼痛；④对肌肉软组织损伤很小，避免对腰椎结构形成破坏；⑤高倍视野有利于清除视野内对神经根有压迫的物质，手术更加彻底；⑥手术采用局麻，可避免全麻插管。

本研究提示，椎间盘镜后路摘除与椎间孔镜下髓核摘除治疗腰椎间盘突出症在改善患者腰椎功能方面效果相当；观察组复发率、神经损伤率以及椎间隙感染率与对照组比较差异无统计学意义，表明运用椎间盘镜后路摘除与椎间孔镜下髓核摘除治疗腰椎间盘突出症复发率以及并发症发生率均较低，预后较佳[15]。因此，医师可根据自身具备的实际条件制定手术方案。

运用椎间盘镜后路摘除与椎间孔镜下髓核摘除治疗腰椎间盘突出症在患者预后方面均无显著差异，但椎间孔镜下髓核摘除术的手术时间更长，对患者造成的创伤更小，术后恢复较快，椎间孔镜下髓核摘除术能够适用于腰椎间盘突出症的治疗。