常 璠，白焕英，朱宏伟

(西宁市第三人民医院：1.检验科；2.重症医学科；3.烧伤科，青海西宁 810005)

严重烧伤后机体免疫反应的特点是炎性反应过度及免疫功能低下，而烧伤脓毒症是指并发于烧伤基础上，由感染引起的全身炎性反应综合征(SIRS)[1],具有较高的发病率和病死率，是重症患者死亡的一个主要因素[2-4]。其中原因之一是烧伤脓毒症患者的临床表现常常缺乏特异性，临床上缺乏早期高效的脓毒症诊断指标。脓毒症患者早期存在肾上腺皮质功能相对不全(RAI)，会产生机体免疫反应和神经内分泌反应，增加皮质醇(COR)的分泌[5]。血清降钙素原(PCT)已广泛应用于细菌性感染的检测、脓毒症的诊断中[6]，但仍颇有争议。白细胞计数(WBC)、C反应蛋白(CRP)、微生物学检查这些指标对感染并发症而言，灵敏度和特异度较差，均存在一定的局限性。本研究对严重烧伤患者血清COR、PCT进行连续动态监测，探讨其对烧伤脓毒症早期预测及预后评估中的临床价值，为烧伤脓毒症患者的早期诊断、烧伤后并发脓毒症的早期预测及预后评估提供一个有用的检测指标，为早期进行临床干预提供实验室依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年9月至2017年11月本院收治的成年重度烧伤患者122例，依据脓毒症的诊断标准[7]及患者病情预后情况进行分组。其中，非脓毒症组84例中，男66例，女18例，年龄18～55岁，平均(38.13±9.60)岁，体质量指数(BMI)(18.05±1.37)kg/m2；脓毒症存活组32例中，男28例，女4例，年龄23～52岁，平均(37.97±9.86)岁，BMI(18.08±1.28)kg/m2；脓毒症死亡组6例中，男6例，年龄28～54岁，平均(39.83±9.64)岁，BMI(18.03±1.10)kg/m2。各组在年龄、BMI等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：烧伤类型不限，烧伤程度为中度烧伤以上、年龄18岁以上，患者及家属对本研究均知情同意。排除标准：患有肾上腺疾病、原发性甲状腺疾病、高血压病史、内分泌病史、肿瘤史、免疫抑制剂应用史、免疫缺陷性疾病史患者以及近1年来使用激素治疗大于2周的患者，记录资料不全，患者或家属对本研究不同意。

1.3方法 所有烧伤患者每日空腹采集静脉血液，常规离心分离血清。COR水平测定采用罗氏Cobas e601全自动电化学发光仪及配套试剂检测，PCT测定采用广州万孚全自动免疫荧光分析仪及配套试剂检测。

2 结 果

2.13组患者血清PCT结果变化 3组患者在烧伤后1～6 d血清PCT水平接近，差异无统计学意义(P>0.05)。烧伤后7 d起非脓毒症血清PCT水平开始下降，而脓毒症存活组和死亡组患者血清PCT开始升高，且脓毒症存活组和脓毒症死亡组PCT水平明显高于非脓毒症组，差异有统计学意义(P<0.05)；烧伤后11 d起，脓毒症死亡组血清PCT水平明显高于脓毒症存活组差异有统计学意义(P<0.05)；烧伤后15 d起，脓毒症存活组血清PCT水平开始下降，而同期脓毒症死亡组血清PCT水平持续升高，见表1。

2.23组患者血清COR水平变化情况 3组患者在烧伤后1～5 d血清COR水平接近，差异无统计学意义(P>0.05)。烧伤后6 d起非脓毒症血清COR水平开始下降；而脓毒症存活组和死亡组患者血清COR开始明显升高，且脓毒症存活组和脓毒症死亡组PCT水平明显高于非脓毒症组，差异有统计学意义(P<0.05)；烧伤后第11天起，脓毒症存活组血清COR水平开始下降，而脓毒症死亡组血清COR水平持续升高，脓毒症死亡组血清PCT水平明显高于脓毒症存活组，差异有统计学意义(P<0.05)；烧伤后第15天起，脓毒症死亡组血清COR水平直线下降，而同期脓毒症存活组血清COR水平维持在较高水平，下降较为缓慢，见表2。

表1 3组患者血清PCT水平比较

续表1 3组患者血清PCT水平比较

表2 3组患者血清COR水平比较

2.3血清PCT、COR水平检测对早期脓毒症预测价值 38例烧伤后并发脓毒症患者在烧伤后6 d，血清PCT水平对早期脓毒症预测ROC曲线下总面积为0.627，血清COR水平对早期脓毒症预测的ROC曲线下总面积为0.962,在此曲线上，血清COR最佳阈值为770 nmol/L，其灵敏度和特异度分别为89.47%、 92.85%，约登指数为0.82，见表3、图1。

表3 血清PCT、COR水平检测对早期脓毒症预测价值

图1 血清PCT、COR水平检测对早期脓毒症预测价值

3 讨 论

严重烧伤患者创面感染发生的越早，脓毒症来势就越凶猛，其预后越差，创面越大，程度越深，则感染发生率越高。对于烧伤科、重症监护室患者来说，烧伤后感染并发脓毒症是烧伤患者死亡的一个重要原因，尽管脓毒症的干预措施一直在改善，抗感染治疗和免疫治疗也不断发展，但脓毒症患者的治疗一直不容乐观[8]。其中原因之一是烧伤脓毒症患者的临床表现常常缺乏特异性，临床上缺乏早期高效诊断脓毒症的指标。

近年研究结果显示，神经系统本身也可以通过神经递质直接参与调节脓毒症发生、发展，这为治疗脓毒症提供了新思路[9]。血清PCT在机体严重细菌或真菌感染时可分泌增多，其广泛应用于细菌性感染的检测、脓毒症的诊断中[6]。文献[10-11]的研究认为,PCT对诊断脓毒症具有较高的特异度和灵敏度，是脓毒症早期诊断的一种有用的生物学标志物。JIANG等[12]研究发现，PCT与脓毒症患者APACHEⅡ呈正相关，可以反映患者病情严重程度。HOEBOER等[13]通过meta分析发现，PCT对疑似感染或脓毒症的成年患者的菌血症具有较高的诊断准确性，以0.5 ng/mL为临界值，其敏感性为76%，特异性为69%，较低的PCT水平可以排除菌血症的存在。

本研究对122例严重烧伤患者从烧伤后1～20 d血清COR、PCT水平进行动态检测结果显示，在烧伤后1～5 d 3组患者血清COR、PCT水平差异无统计学意义(P>0.05)，烧伤后6 d起脓毒症存活组和脓毒症死亡组血清COR水平明显高于非脓毒症组，脓毒症存活组和脓毒症死亡组血清PCT水平在烧伤后7 d高于非脓毒症组，说明在严重烧伤后脓毒症患者早期存在肾上腺皮质功能相对不全(RAI)，产生机体免疫反应和神经内分泌反应，增加COR的分泌[5]，使COR水平升高来减轻炎症作用[14]；血清PCT水平并不能作为反映早期脓毒症的指标，这可能与有效的血容量不足，影响PCT水平有关[15]；血清COR与PCT水平相比，血清COR水平能够更早预警烧伤后脓毒症的发生，ROC曲线下面积为0.962，当血清COR最佳阈值为770 nmol/L，其灵敏度和特异度分别为89.47%、92.85%，约登指数为0.82，具有较高的灵敏度、特异度和准确性。烧伤后1～10 d，脓毒症存活组和脓毒症死亡组患者血清COR、PCT水平差异无统计学意义，说明烧伤患者早期血清COR、PCT水平均不宜作为判断烧伤后脓毒症患者预后的指标；烧伤15 d后，脓毒症死亡组血清PCT水平进行性升高，血清COR水平呈现直线下降，可能提示患者肾上腺功能趋于衰竭，加重了脓毒症，预示患者病情恶化，在脓毒症的终末期，根据血清COR、PCT水平可以判断患者的预后。

由于烧伤脓毒症的发病率和病死率较高，当患者烧伤后，应连续检测患者血清COR、PCT水平，在烧伤后6 d血清COR水平明显升高，烧伤后7 d血清PCT水平明显升高，则预警脓毒症发生的可能，如果没有明显变化，应当连续监测至烧伤后11 d，若仍没有明显变化，其脓毒症发生的可能性较低，当血清COR、PCT水平明显升高，且在烧伤后15 d后，血清PCT水平持续增高且处于高水平状态，血清COR水平出现直线下降趋势，提示患者预后不良。

4 结 论

血清COR检测可作为早期预测烧伤后并发脓毒症的指标，动态检测血清COR、PCT水平对烧伤脓毒症的预后评估有着重要的临床应用价值。