王惠萍，桑明，黄艳秋，熊司琦，金昌德

(1.天津中医药大学 研究生院，天津 301617；2.天津中医药大学 护理学院)

随着医疗理念的不断更新,护理领域的领导方式越来越受到医院的重视。为了提高护理工作效率和质量,更好地服务于患者,必须采取科学的护理管理和领导方式[1]。分布式领导方式对医疗卫生领域的发展具有重要的作用，在国外的医疗和保健层面已得到了广泛的应用[2-5]。目前，我国对于分布式领导方式的应用研究尚不多见，关于其在护理领域中的研究更是寥寥无几。为此，本文介绍了分布式领导的发展以及分布式领导在临床护理、护理教育等领域的应用情况，并提出了分布式领导在护理领域发展中面临的挑战及建议，以期为护理领域领导方式的选择和发展提供参考。

1 分布式领导理论的发展

“分布式领导”(distributed leadership)这一概念最早于20世纪50年代末出现在社会心理学文献中。Gibb[6]在第一版《社会心理学》中提出了有关分布式领导的组织结构图。70年代，随着组织理论的专家和研究者对情景认知给予了越来越多的关注，分布式领导理论得到了进一步的修正和发展。20世纪90年代中后期，分布式领导理论在教育界兴起，随后分布式领导理论在医疗护理方面得到广泛的应用[2]。分布式领导的理论研究虽然受到越来越多学者的青睐，但关于其基本内涵，学术界尚没有形成统一的标准，学者们从不同的角度对它进行了界定。Gronn[7]认为，分布式领导方式可以是个体彼此独立的行为，也可以是整体一致的行为。多位学者[8-10]将分布式领导方式界定为：组织中的不同成员以自己的能力为基础，跟随环境条件变化而动态分享领导角色的方式。Spillane[11]将认知科学与社会学习理论的研究成果运用于领导学研究，他提出，领导学的焦点不是权力该不该分布，分布到哪一级、哪个职位，而是哪种分布方式或影响模式对所追求的结果是有效的，我们应该注重的是它的“影响力”而不是领导的“权力”。Harris[12]在Spillane的观点上提出，分布式领导方式是一个动态的存在，领导角色不是固定不变的，而是具有流动性、生成性和突显性的特点，领导不是指权力掌握在某个人的手中，而是所有组织成员都有可能担当的职能。赵迎[13]的研究指出，分布式领导是以正式领导为纽带，采取集体领导的形式进行有效统筹运作，从组织的各个层面挖掘优秀人才，根据任务特点和成员的不同能力，领导角色在成员间动态更替，充分发挥每一位组织成员的技能和才干，从而让组织更加灵活高效的一种领导方式，包括协作式分布、协同式分布以及集体式分布。

2 分布式领导方式的维度

分布式领导方式被认为是一个涉及多个代理人的过程，包括那些可能扮演领导角色的人和那些可能根据情景扮演追随角色的人[14]，包括领导者对追随者和追随者对领导者的“影响力”。Gronn[7]认为，分布式领导方式包括协调行动和联合代理2个维度，“协调行动”是指在不同的个人之间协调领导方向，促进团队内部的协作和领导的共享；“联合代理”是关于领导者和追随者之间互动的性质和质量，以及领导者如何通过个人计划、同伴计划和相互影响的意愿来同步领导的行为。

3 分布式领导方式在护理领域的应用

3.1 分布式领导方式在临床护理中的应用

3.1.1 分布式领导方式在认知障碍疾病护理中的应用 认知障碍(cognitive impairment，CI)，以痴呆和谵妄最为常见，会引发严重的不良后果，但是这些疾病是可预防的[15]。因此，包括澳大利亚医疗保健安全和质量委员会(Australian Commission on Safety and Quality in Health Care，ACSQHC)在内的医疗保健组织已经将改善CI患者住院期间的护理及结局确定为需要优先解决的问题[16]。对护士进行简单的谵妄检测操作指导和专业教育不足以改变其临床实践的结果[17]，因此需要探索一种新的有效的方法来提高护士对谵妄和痴呆的认识、筛查、监测及预防。而分布式领导是一种有效的方法，它可以被理解为一个集体的社会过程，包括个人汇集和分享相关的操作技能和专业知识[18]。Travers等[19]对澳大利亚大型三级转诊医院的6个病室(4个内科病室，2个外科病室)的34名CogChamps(cognition champions:认知冠军，要求有2年以上的临床经验、对痴呆症和谵妄有特别的兴趣，或者有领导才能)进行了全面的教育与培训，包括痴呆和谵妄相关内容(第一次讲习班)以及如何进行分布式领导的方法(第2次讲习班)。CogChamps对148名护士进行了分布式领导的干预，结果显示分布式领导方式提高了护士参加CI教育课程的比例，干预结束时，护士接受CI教育的人数显著增加。同时，分布式领导方式提高了医院护士对痴呆和谵妄相关知识的掌握水平，使得谵妄和痴呆的筛查率显著提高(P<0.05)，有效地增加了护士识别CI的信心(P<0.05),同时帮助护士成功克服了在临床环境中面临的常见挑战，如繁忙、时间限制、轮班工作和减员等。Travers等[20]的一项研究显示，“分布式领导”方式降低了住院患者不良后果发生率，提升了急症护理人员为CI患者提供高质量护理的能力，极大地增强了护士的临床实践技能。此研究还发现[20]，“分布式领导”方式提高了CogChamps对病房工作人员进行集体社会教育的能力。CogChamps能力的提高，使得大多数病房护士评估谵妄和痴呆的能力得到提升，护士对CI的整体意识得到增强。在医院实施分布式领导方式后，护士对患者进行认知功能评估的比例显著提高(χ2=12.00，P<0.05)，患者入院24 h内接受标准化工具进行CI评估的人数从实施分布式领导前的35%增加到实施分布式领导后的69%，在随访阶段接受标准化工具进行CI评估的患者人数高达72%。相关研究[21-22]表明，提高医院工作人员对CI的认识并增加认知评估的比例是改善住院期间老年痴呆患者护理的关键。

3.1.2 分布式领导方式在手术室中的应用 麻醉师是公认的“领导”手术室的权威，但是不可否认，护士是手术室团队的另一个关键要素。对于许多医院的外科中心来说，管理一个或一套设备的最佳方式不是让一个人统一领导，而是由麻醉师、护士和外科医生组成的团队共同应对挑战[23]。一项针对12个手术室小组的研究[24]表明，团队的绩效与团队实施共同领导的程度呈正相关，在高绩效的团队中，住院医生和护士分享领导力，而在低效绩的团队中，住院医生的领导力明显高于护士。该研究[24]同时发现，即使工作负担很重，手术室团队也会继续选择分布式领导，在手术室模拟人体模型进行模拟呼吸道导入测试时发现，在任务极具复杂的情况下，分布式领导对提高操作的成功率更具有有效性，明确内容分布和组织领导是一种提高手术成功率的有效策略。传统的手术室领导，医生大都是采取“一刀式”的领导方式，阻碍了手术室团队功能的发挥[25],而Rydenfalt等[26]的研究指出，手术室的领导行为应该是分布式的，不是与特定的领导联系在一起的。分布式领导方式的应用，可以考察手术室中团队的灵活性和适应性。同时，分布式领导方式能够解决团队中领导力的分配问题[27]。

3.1.3 分布式领导方式在创伤复苏护理中的应用 有研究[28]表明，分布式领导方式可以提高紧急情况下工作人员的决策能力，增强决策的安全性。创伤团队以及其他医疗团队的环境中已经开展过分布式领导方式的相关研究。Klein等[29]及Kunzle等[30]基于他们对创伤团队的研究，提出分布式领导方式可以促进跨组织单位协调工作顺利进行，从而更好地提高创伤团队处理突发事件的成功率。对创伤复苏团队的调查[31]表明，团队领导可以由主治医生、护士和住院医生共同执行，分布式领导方式在创伤复苏护理中具有明显的优势，即团队成员之间的领导方式是“分布式的”或“共享的”[32]。分布式领导方式在临床护理中有着广泛的应用，因为分布式领导方式自身所表现出的优势，使其成为临床护理发展中不可忽视的一种有效的领导方式。近几年，分布式领导方式在国外临床护理中的应用及其相关的研究不断增加，分布式领导方式的发展显示出蓬勃的生命力，在护理领域的应用具有良好的效果。国内关于分布式领导方式的研究及应用已在其他领域相继开展，而在护理领域，却少之又少。我们应该结合国情，将分布式领导方式与我国临床护理相结合，从而推动我国护理事业的不断发展。

3.2 分布式领导方式在护理教育中的应用 20世纪90年代中后期,分布式领导概念开始受到教育学者的广泛关注,并应用于学校管理实践，逐渐形成了一种新的管理方法，即分布式领导方式。分布式领导方式强调对学校领导方式的重新塑造,强调赋权和合作及培养学校各个层面的领导者,从而进一步促进学校的全面发展。虽然分布式领导方式还处于形成和发展之中,但是它所展现出来的重要价值对于解决当前学校面临的困境、压力以及建立现代学校制度等有着重要的意义[33]。

为了确保护理专业人员能够应对护理事业发展面临的各种挑战，临床领导能力教育必须尽早地引入护士的职业教育中，因为这直接影响到医疗质量的高低。而分布式领导方式对促进护士临床领导能力的提高有着显著的效果[34]。Currie等[35]也提出，分布式领导方式可以促进更广泛的团队合作，应该将分布式领导方式应用在护理教育领域，以推动护士成为医疗服务的战略合作伙伴。Fahlman[36]的研究发现，将分布式领导方式的学习嵌入到加拿大的医疗工作场所中，可以有效促进注册护士的实践技能和专业知识的发展。目前，国内有关分布式领导方式在护理教育领域的研究尚处于初期探索阶段[37]，而这将是护理教育领域今后探索的方向之一。

4 分布式领导方式面临的挑战及建议

首先分布式领导方式可能会导致成员角色的模糊[38]，可能会出现角色竞争，也可能会忽略非临床管理人员和临床工作人员的想法和判断，从而导致领导的失衡[39]。然而，医疗卫生领域的研究[32]表明，与其他职业相比，医疗卫生行业的工作者对分布式领导方式具有更大的认同感，分布式领导方式在创建公平、有效和负责任的管理系统方面发挥着关键作用。其次，护士社会地位相对较低，并且护士在医疗卫生系统内的权力和影响力分配失衡。所以，除了制订在医疗卫生系统的最高层培养护士领导者的战略之外，还有必要采取更多措施，如专家们一致认为，从基层到管理高层，护士参与决策需要根据各级卫生系统政策有针对性地进行，护士应考虑在卫生系统内建立战略联盟，加强自己在卫生工作领域的参与度[40]。同时，应该加强对护士的教育，如增加有关护理管理的相关课程，不断提升护士的管理能力和领导能力，从而更好地推动护理事业的发展[40]。

5 小结

分布式领导方式为个人在不同层级共享领导角色和在实践中与他人联合行动提供了可能，其在卫生保健中的重要性日益突出，很多护理专家越来越重视该领导方式在护理领域的发展。护士必须成为卫生保健的全面伙伴，各级都需要有效的护理领导。因此，护理权能需要进行制度改革，护理人员需要具有高性能的分布式领导力，以提高护士在整个卫生系统中的作用；同时，医疗和护理领导是并行的，而不是矛盾的，重视管理-临床伙伴关系和分布式领导方式，拒绝冲突和分裂，可以有效地提高医疗团队的绩效。推广分布式领导方式可以充分便利地利用专业护理人员的能量和动力，实现护理工作的持续改进。