朱晓卓

据国家统计局数据显示，截至2018 年底，我国60 周岁及以上人口接近2.5 亿人，约占总人口的17.9%；其中65 周岁及以上人口超过1.6 亿人，约占总人口的11.9%；高龄、空巢老人增多，失能、半失能的老人超过4000万人。老年人因为年龄的增长，生理机能和脏器器官功能逐步退化，而因其社会角色、生理机制以及自身心理因素等的影响，会使其不同程度地产生安全感缺失、自卑、孤独、空虚等症状，患病率与普通人群相比显著较高，特别是慢性疾病对其健康威胁增大，由此带来其对医疗服务需求的日益增加；[1]其中不少老年人的首要需求是健康服务，其次才是日间照料。至少3%的老年人需要养老机构提供相应的养老服务。据此，不少地区对养老服务提出了“9073”战略规划，尤其是公办养老机构主要承担了国家养老服务事业中的“兜底”任务，所接受的老年人以“老弱病残”为主；民营养老机构所接收的老年人，也需要健康管理和医疗服务以提高其生活质量，可见，养老服务机构必须提高其医疗服务供给能力。

一、“养老机构医疗服务供给”内涵

“养老机构医疗服务供给”就是指由养老机构为主体来提供医疗服务。随着我国老龄化程度加剧，在国家“大健康”的战略规划下，一碗饭、一张床已经不是养老服务的唯一内容，养老不仅是要解决老年人的基本生活问题，也要解决其健康需求问题。养老机构作为承担养老服务非常重要的场所，其所提供的医疗服务可以进一步丰富其养老功能，提高其养老服务工作的成效。

（一）养老机构医疗服务供给的任务是解决养老问题

养老机构医疗服务供给是为了解决老年人在养老机构期间的健康需求，医疗服务也属于养老服务中的一部分。作为养老机构而言，提供医疗服务就是解决养老问题，只不过这养老服务中的医疗服务是由养老机构提供的，因此养老机构具备医疗服务的功能也是必须的；但同时，这也要和医疗机构相区别，不能把医疗机构的功能全部取代。这也就是说明，养老机构所提供的医疗服务，要首先基于机构内老年人的养老服务需求，其服务的范围以老年人的常见病、慢性病为主。

（二）养老机构医疗服务供给的核心是医养结合

“医养结合”是指将医疗资源和养老资源相融合，以提高养老服务能力，从而满足老年人的健康需求，丰富养老服务的内容。[2]相比基础性的“养”而言，“医”属于更为优质的养老资源；其中，“医”包括健康宣教、健康检查、疾病诊治和康复护理以及临终关怀等服务；“养”则包括文化娱乐、生活照护等服务，养老机构医疗服务供给就是要根据“医养结合”的发展模式，提供医疗、康复、养生、养老等一体化服务，把为老年人提供医疗服务放在首要位置，将医疗资源引入养老机构，为老年人提供包含“医”和“养”两方面的整合性服务。

（三）养老机构医疗服务供给的目标是健康老龄化

根据现代医学模式，健康不仅包括了身体健康、心理健康，也包括了良好的社会适应能力。老年人因为年龄增长，其健康会受到来自自身和外界的影响，身体机能退化，同时离开了原有的社会工作环境，参与社会活动大大减少，使患病的可能性大大增加。健康老龄化就是从身体、心理、社会适应能力等各方面促进老年人的整体健康，从而保证老年人在体力、智力、社会、感情和精神方面得到平衡发展，较好地适应社会生活。[3]养老机构医疗服务供给就是适应健康老龄化的发展需要，不仅体现在有助于老年人寿命的延长，而且更表现在有助于老年人生活质量的提高。[4]

二、影响养老机构医疗服务供给能力的因素分析

长期以来，养老机构为入住老年人提供以生活照料为主要内容的服务，为老年人提供医疗服务主要还是由医疗机构来负责。随着人口老龄化、家庭小型化社会发展趋势明显，越来越多的家庭难以对不能自理的老年人提供必要的照顾因而，因而入住养老机构成为很多“空巢”、患慢性疾病、失能失智老年人的选择。但是受限于医疗服务资质和能力，一些老年人更愿意选择入住医疗机构，只不过医疗机构的病床周转率、诊断治疗要求决定了老年人不可能在医疗机构长期压床，故医疗保健和生活照护之间存在较大矛盾。从供给侧来看，政策、人力、资金和市场等多方面都可能影响养老机构医疗服务供给能力。

（一）养老机构开展医疗服务的政策法规供给不足

相比生活照护服务，养老机构开展医疗服务属于跨界，且医疗服务的高风险性和专业性决定了养老机构开展医疗服务的动力不足，故政策上能否给予养老机构足够的支持是其开展医疗服务的前提和基础。在现有的政策法规体系下，养老机构在办医资格、医师执业范围、医疗服务权限、药物使用权限和服务纠纷处理等方面，仍存在一定的法律风险,医保报销还存在管理上的真空地带，老年人看病有的药物无法从养老机构购买到。尽管不少地区都出台了养老机构纠纷处理，办法，但是医疗服务的特殊性造成了由民政部门牵头的纠纷处理在专业性上明显缺乏权威性。此外，养老机构和医疗机构双方协同合作模式不健全，医疗机构在业务上对养老机构支持的力度还不够大，患病老年人在养老机构和医疗机构之间的双向流动机制也不够畅通，养老机构对接医疗机构提供老年人转诊服务时也有一定难度。

（二）养老机构开展医疗服务的技术供给不足

技术供给主要体现在服务人员和医疗设备上，卫生技术专业人员和医疗设备的缺乏，使得养老机构开展医疗服务的能力不足。招不到合适的缺少训练有素的卫生技术专业人员，养老机构内部即使设置了医疗服务部门或购置了部分简单的医疗设备，也是无法提供医疗服务，无法充分满足不能自理或不能完全自理的老年人对专业医疗服务的需求；基于自身专业医疗设备不足和回避医疗风险的考虑，更有部分养老机构将最需要机构养老服务的失能老年人排除在入住准入条件之外。[5]限于服务对象、薪资待遇、职称评审和职业发展等问题，技术水平高的卫生技术专业人员也不愿意到养老机构就业。而养老机构限于医疗场地、业务范围等因素，其自设的医疗机构一般也不能对机构之外的人员提供服务，不可能购置比较先进的医疗设备；其围绕常规检查、康复保健而配置的医疗设备，功能以治疗常见病、慢性病为多，基本也属于“医养分离”的模式，这对于卫生技术专业人员来说，也限制了其在业务上进一步发展；而缺少学习进修、职称晋升的机会，又会更进一步造成其在养老机构的就职动力不足。

（三）养老机构提供医疗服务的资金供给不足

经过多年的实践探索，养老服务和医疗服务各自形成了较为固定的筹资模式和稳定的资金来源，而对于两者资源整合以共同提供养老服务，却出现筹资真空地带，影响了养老机构医养结合模式的建立和发展。[6]从政府职能角度，公立养老机构的运营经费多由民政部门支持，公立医疗机构的运营经费多由卫生部门支持，故在医养结合机制尚不完善、长期护理保险制度尚在试点的情况下，资金的流向和使用限制了养老机构向医疗服务方面延伸。尽管近年来各级政府都在鼓励社会资本进入养老领域，但是养老产业一般多属于微利，投入大，产出小；而且，养老机构并不是医疗机构，开展医疗服务项目范围和服务能力有限，经营利润也很低，往这方面进行投资只是属于养老机构业务的锦上添花，而非必须的基础配置。所以，社会资本投资养老机构，首先要保障的是能开展基本的生活照护，而非医疗服务。

（四）养老机构开展医疗服务的市场供给不足

目前养老机构获取医疗资源的模式主要有三种：一是引进医护专业人员，养老机构内设置医疗门诊或护理站点；二是养老机构与所在区域社区卫生服务机构或综合性医院合作，委托这些医疗机构承担养老机构入住老年人的医疗服务工作；三是某些大型养老机构附设医院，如老年病医院、老年康复医院和老年护理院等。由此可见，养老机构从市场获得医疗资源的途径一般只有医疗机构，但是限于管理归属、执业地点、医保政策、现有医疗资源紧张以及交通等原因，医疗机构在业务上能支持养老机构的资源也是极为有限的。现有的医联体模式并未将养老机构纳入该体系，也就意味着养老机构获得医疗资源还存在不少困难，卫生技术人员很难在养老机构和医疗机构之间双向流动任职或兼职。

三、养老机构医疗服务供给能力的增强对策

近年来，我国政府多次强调以供给侧结构性改革推进社会经济工作，这意味着更注重提高供给体系质量和效率，其目标应重点解决市场经济中比较常见的“供需错配”问题以提高供给质量。从目前我国国内的宏观经济结构来说，存在较严重“供需错配”的，应该是公共服务部门，也包括养老服务。[7]积极应对人口老龄化，就是需要推进医养结合。因此，从供给侧角度，养老机构要增强医疗服务供给能力，这是解决养老服务需求、提高养老服务质量的重要举措，也是发展养老服务事业的关键所在。

（一）要形成发展养老机构医疗服务供给的政策法规体系

政策法规是保障养老机构开展医疗服务的基础和保障。当前，养老服务行业是一个微利甚至是非营利性的行业，这就决定着老年服务是一种准公共产品，老年人对高质量养老服务的强烈需求和社会供给严重不足的矛盾日益显现，仅仅依靠家庭或是放任市场解决远远不够，政府理应承担相应的责任。由于养老机构发展医疗服务供给涉及民政、卫健以及医保等部门职能的交叉区域，应注重与现有制度的衔接。对此，政府应建立政策供给法规体系，加快医养结合立法，推动各部门合力协同，形成比较完善的沟通合作机制；引导社会资本进入养老服务领域，支持养老机构开展医疗服务业务，将医疗资源引入养老机构，主动引导卫生技术人员到养老机构就业，打通服务权限、医疗保险、人员流动、服务监管、服务人员职业发展等方面的障碍；完善长期护理保险制度和养老金制度，建立健全医养结合模式法律制度；明确政府和市场的职能定位，将养老机构纳入医联体体系中；创新医疗机构和养老机构合作模式，优化医疗资源在养老机构内的配置和利用；实现卫生技术专业人员在养老机构的多点执业；促成入住老人在医疗机构和养老机构之间的双向就诊流动以及医疗保险资金的顺利结算；推动养老机构的医疗纠纷处理和《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规有效对接等，帮助养老机构入住老年人方便有效地获得医疗服务，促使合作医疗机构有能力、有动力、有途径就近支持养老机构向入住老年人提供优质的医疗服务，让医养结合成为机构养老的品质保障。

（二）要构建发展养老机构医疗服务供给的项目体系

养老机构开展医疗服务究竟可以向入住老年人供给哪些项目，哪些项目需要政府予以基本保障，哪些服务养老机构不能开展，这都需要明确养老机构医疗服务的范围和权限，对于基本的健康档案管理、健康宣教、日常常规体检、慢性疾病处理、康复保健、心理咨询等可以直接由养老机构内的护理站或者医务室进行承担，不过对其配套使用的药物和医疗器械也应有所规定。当然，契约式家庭医生服务也同样可以向养老机构延伸，把养老机构的老年人纳入到家庭医生服务的范围。对于这些基本的健康服务保障需求，政府可通过购买服务的形式承担部分甚至全部的经费。对于超过养老机构所能提供的医疗业务范围的，由对接的医疗机构承担，养老机构提供相应的就诊指导和转诊服务。

（三）要培育发展养老机构医疗服务供给的人才队伍

在现有医疗卫生社会资源相对紧张的情况下，要培养养老机构医疗服务供给的人才队伍可以从三个方面入手：一是支持高校加快老年医学、老年护理、健康管理等专业人才的培养；养老机构要开发并提供相应的医疗服务就业岗位；政府部门、养老机构要联合通过就业奖励吸引其进入养老机构就业，合理设计其职业规划，在职业津贴、荣誉表彰、职称评审等方面向其倾斜，支持其业务进修和继续教育，不断提高其职业认可度。二是与医疗机构合作，采取柔性引进、定期坐诊、会诊帮扶等方式吸纳卫生技术人员到养老机构开展医疗服务；对于到养老机构开展医疗服务的人员，要予以一定补贴或者奖励。三是充分利用闲置的医疗卫生资源，充分发挥退休卫生技术人员的余热，聘请其在养老机构提供医疗服务；同时养老机构还可以给予退休卫生技术人员以养老帮助，这不仅解决了他们的养老照护问题，也能积极发展其专业知识、参与专业活动、体现晚年的人生价值，实现双方共赢。

（四）要拓宽发展养老机构医疗服务供给的筹资渠道

养老机构医疗服务供给是要通过“医”来支持“养”，“医”的专业性决定了要有持续稳定的资金投入，“养”的公益性又决定了“医”的盈利能力是不强的。人口老龄化带来老年人的健康需求快速增加，相应的医疗费用急剧上涨，导致社会性支出负担加重，现有的医疗保险制度难以支持老人长期照护的费用。根据风险经济学原理,避免行为风险最好的途径就是减少行为活动频率或是有效转移风险。[8]面对我国骤然上升的人口老龄化趋势,要保障养老服务的质量，提高养老服务水平,通过保险制度可以降低资金运营风险。对此，长期护理保险制度在社会全面推广是非常重要的。长期护理保险制度可以依据照护需求认定和等级评定等标准体系，明确长期护理保险的保障范围、参保缴费、待遇支付、质量评价、协议管理和费用结算等问题，保障长期护理保险管理服务规范和运行科学有序，为长期失能老年人的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金保障。[9]此外，政府还可以建立医养结合救助性基金，划拨部分医保资金作为支持养老机构医养结合持续发展的资金保障[10]；养老机构也可主动商业性的健康保险机构合作，发挥其专业化优势，充分体现市场在资源配置中决定性作用，由保险公司解决医疗服务的提供和资金问题[11]；引入各类现代化互联网信息技术，支持互联网企业筹措资金，和医疗机构合作面向养老机构打造互联网+老年人医护服务。

四、小结

由于是在未富先老、未备先老的状态下急速进入老龄社会，我国相关立法与政策相对供后，各类资源明显供给不足，政府部门对此必须积极应对。[12]但是，目前社会上对养老服务也存在一定的认识局限，认为养老机构在医疗服务方面窘于资源（人员、技术、设备等）的不足等，造成其医疗服务供给是难以实现的，只能依靠专业化的医疗技术手段来治疗老年人的各种疾病才是“医养结合”，造成了不少地区投资建设大量治疗型医院，让医疗机构承担了较多了养老负担，不仅占用了较多的社会医疗资源，老年人的经济负担也相对较高，这样的养老服务模式不具有可持续性。从供给侧角度，多种措施解决养老机构医养结合问题，加快出台和完善医养结合相关法律规范，打通“医”和“养”之间的障碍，实现养老和医疗资源合理布局和有效贯通，不仅可以节约社会资源，满足入住老年人的健康服务需求，更可以提高养老服务的工作成效，这才是积极应对社会人口老龄化的长久之计。