何智灵　王超　郭朝剑

[摘要]目的：研究应用旋髂浅动脉穿支游离皮瓣修复小儿足背皮肤软组织缺损伴肌腱或骨外露创面的临床疗效。方法：回顾性分析2014年1月-2016年9月收治的13例足背部皮肤软组织缺损伴肌腱或骨外露患儿，一期清创行VSD覆盖，二期采用旋髂浅动脉穿支游离皮瓣覆盖创面，供区全部直接缝合。结果：所有患儿皮瓣全部存活，创面得到了有效修复；移植皮瓣未见明显色素沉着、无肌腱粘连，足背部外观恢复满意，下肢负重、行走功能正常；供区仅遗留线性瘢痕，部位隐蔽不易察觉。结论：对于足背部皮肤软组织缺损伴肌腱或骨外露的患儿，采用旋髂浅动脉穿支游离皮瓣移植修复，疗效可靠，是理想的治疗方法。

[关键词]旋髂浅动脉穿支；软组织损伤；游离皮瓣；修复；小儿；足背部

[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2019）01-0028-03

Repair of the Foot Back Skin Defects in Children with the Free Flaps of Superficial Circumflex Iliac Artery Perforator

HE Zhi-ling，WANG Chao，GUO Chao-jian，XIONG Xu，JIANG Wen-hua，LI Hao

（Department of Orthopaedics，the 94th Hospital of Chinese People's Liberation Army，Nanchang 330002，Jiangxi，China）

Abstract： Objective To discusss the clinical application of using the superficial circumflex iliac artery perforator flaps in treating skin and soft tissue defects of foot back in children. Methods From January 2014 to September 2016， 13 children（10 boys，3 girls） underwent transplantation of superficial circumflex iliac artery perforator flap were retrospectively reviewed. Initial debridement and vacuum sealing drainage（VSD）coverage were followed by flap covering if the wounds did not infeeted after several days. All of the donor site underwent direct suture. Results All of the cases had good coverage of the wounds and flaps survival.AlI of the cases were followed up from 1 to 12 months.The appearance of the recipient site is good without obvious scar in all cases.the function of the foots were excellent without tendon adhesion.The donor skin heals well with linear scar.Conclusion The superficial circumflex iliac artery perforator free flaps is effective to repair skin and soft tissue defects associated with bone or tendon exposure of foot back in children. which is a good method.

Key words： superficial circumflex iliac artery； soft tissue injury； free flaps； repair； children； dorsum of foot

隨着工业化以及交通运输业的发展，小儿的自我保护意识较差，小儿足背皮肤软组织损伤日益增多[1]。足背部皮肤软组织较薄，外伤导致缺损往往伴随其深部肌腱、骨组织外露，常常需要皮瓣修复，然而传统皮瓣修复后足背部臃肿，影响穿鞋，常需二次修复[2]。基于上述不足，本研究在解剖基础上提出旋髂浅动脉穿支游离皮瓣修复小儿足背皮肤软组织缺损，供区直接缝合，术后受区皮瓣较薄，不需二次修复，供区遗留线状瘢痕，术后获得满意疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：2014年1月-2016年9月共收治足背部皮肤软组织缺损伴肌腱或骨外露患儿13例，男10例，女3例；年龄3～9岁（平均5.6岁）；受伤原因：车祸伤9例，烧伤2例，碾压伤2例；软组织缺损面积24～62cm2，平均45.5cm2；骨外露面积1.2～7.2cm2，平均4.3cm2；部分伴有肌腱缺损。

1.2 手术方法

1.2.1 受区准备：所有患儿入院后急诊行清创手术治疗，术后负压封闭引流（Vacuum sealing drainage，VSD）装置覆盖创面并持续负压引流，5～6d后拆除VSD，视创面新鲜程度，二期清创后再次使用VSD或游离皮瓣覆盖创面，皮瓣覆盖前受区彻底扩创，按照皮肤坏死界限彻底去除坏死皮肤及皮下组织，彻底刮除创面不新鲜肉芽组织，松气囊止血带充分止血，量取皮肤软组织缺损的面积，按样布大小于腹股沟处设计皮瓣，根据受区条件，一般选择足背动脉或胫前动脉作为受区血管，静脉选择伴行静脉或足背浅静脉，找出标记备用。

1.2.2 旋髂浅动脉穿支游离皮瓣的设计与切取：术前用Doppler探测仪或CTA探测旋髂浅动脉穿支点，根据创面大小、形状以穿支血供中心设计皮瓣，在腹股沟韧带中下约2.5cm处扪及股动脉搏动点，与髂前上棘顶点方向作一连续，并向髂嵴延伸，此为皮瓣的轴心线，皮瓣设计较创面大约1cm，采用全身麻醉。术者佩戴放大4倍眼镜架式放大镜，首先沿皮瓣下缘切开皮瓣，在腹外斜肌浅层脂肪层中白色筋膜层分离皮瓣[3]，腹股沟处淋巴管、淋巴结得以保留不被破坏，针式电刀由外下方向内上方分离皮瓣，由外向内分离皮瓣，注意避免损伤皮瓣内穿支血管，分离至蒂部约起源股动脉2.5cm处可见旋髂浅动脉发出浅支、深支，取浅支或深支为皮瓣营养血管，发出穿支至皮瓣，带取远端少部分浅支主干作为吻合口，与足背动脉或胫前动脉端侧吻合，皮瓣内一般有1～2条大隐静脉或股静脉来自皮瓣的属支，注意保护，此静脉可作为皮瓣静脉与足背动脉或胫前动脉伴行静脉或浅静脉进行吻合；最后观察皮瓣整体颜色及最远端出血情况，经观察皮瓣血运良好，切断动、静脉蒂部，充分止血、供区皮肤直接美容缝合。

1.2.3 皮瓣的移植及固定：皮瓣转移至足背受区暂时缝合几针，旋髂浅动脉与足背动脉或胫前动脉吻合，皮瓣内浅静脉与足背或胫前动脉伴行静脉或浅静脉吻合，观察皮瓣良好后缝合皮瓣。术后常规抗生素预防感染、扩容及预防血管痉挛对症治疗。

2 结果

本组13例皮瓣全部存活。2例出现静脉危象，1例经手术探查得以缓解，皮瓣成活；另1例经探查后皮瓣远端边缘部分坏死，经皮瓣存活二次手术切除坏死组织，部分植皮。术后平均随访9个月（1～12个月），皮瓣质地柔软、不臃肿，受区外观、功能满意，无肌腱粘连。供区呈线性瘢痕。典型病例见图1。

3 讨论

小儿自我保护意识差，足背部皮肤软组织较薄，外伤后往往导致皮肤软组织缺损、肌腱外露及骨质外露，创面处理比较棘手，往往需要多次更换VSD吸引后植皮/皮瓣来覆盖创面。多次清创更换VSD吸引主要是通过促进创面肉芽生长覆盖肌腱及骨质，最终植皮覆盖创面，虽然也可达到覆盖创面，然而治疗周期较长，皮下瘢痕组织容易导致肌腱粘连、不耐磨、皮肤挛缩及色素沉着，影响疗效。足背部皮肤缺损皮瓣覆盖创面，常包括局部岛状带蒂皮瓣、游离皮瓣以及带蒂交腿皮瓣[4-6]；虽然这些皮瓣可以较好覆盖创面，然而皮瓣供区损伤较大，供区创面往往难以直接缝合，即使勉强强力拉拢缝合，容易导致因切缘皮肤张力过大引发瘢痕增生及皮下肌肉组织坏死[7]，往往需再次植皮覆盖供区，瘢痕范围较广，影响外观及部分功能。

旋髂浅动脉游离腹股沟皮瓣最早报道于1972年，已在临床开展40多年，是最经典皮瓣，符合以最小的牺牲获取最大的收获这一基本原则[8]。2004年日本Koshmia教授首先报道旋髂浅动脉穿支游离腹股沟皮瓣用于覆盖创面，克服了传统腹股沟皮瓣臃肿往往需二次修薄手术的缺点，获得良好的临床效果[9]。旋髂浅动脉穿支皮瓣的营养血管主要为旋髂浅动脉穿支，由旋髂浅动脉供血，来源于腹股沟韧带下方约2.5cm处由股动脉或股深动脉发出穿过深筋膜，朝向外上方髂前上棘方向走行，约源头1.5cm处或腹股沟韧带中点处分出浅支、深支，浅支继续走行髂前上棘方向，近端发出1～2个穿支（直径0.3～0.5mm）进入皮肤，深支走行偏外下方，穿过股外侧皮神经，走行缝匠肌表面，远端发出1～3个穿支（直径0.5～0.8mm）进入腹股沟偏外下方区域皮肤[10]。旋髂浅动脉伴行静脉往往细小不宜吻合，附近往往可见平行走向浅静脉，最终汇入大隐静脉，其直径较粗大，适宜吻合，常作为皮瓣回流静脉。旋髂浅穿支游离皮瓣它不同于传统游离腹股沟皮瓣，首先皮瓣游离在腹外斜肌浅层脂肪层中白色筋膜层分离，主要营养血管为旋髂浅动脉浅支发出穿支，只带取远端少部分1～2cm浅支主干，不同于传统游离腹股沟皮瓣，在深筋膜层游离皮瓣，蒂部血管尽量取股动脉刚发出旋髂浅动脉主干，或当发现旋髂浅动脉浅支血管较短，可携带旋髂浅动脉深支，可延长血管蒂长度[11]，所以旋髂浅穿支游离皮瓣往往可取得更薄，蒂部可更长，适合修复足背部皮肤软组织缺损，其次发现小儿腹股沟处脂肪沉积较成人少，游离的旋髂浅穿支皮瓣更薄，更加适合覆盖小儿足背皮肤软组织缺损。

本次清创手术后采用VSD吸引5～6d，创面相对更清洁，界限更加清楚，一般5～6d的VSD吸引肌腱不容易坏死，且彻底刮除肌腱周围肉芽组织，皮瓣覆盖创面，皮瓣成活后，早期功能锻炼，肌腱不容易粘连。术中体会：①创面彻底清创，清除肌腱周围炎性肉芽组织及感染坏死组织，只有肌腱被正常皮瓣疏松组织覆盖，防止肌腱周围粘连；②术前需超声多普勒定位穿支或术前CTA检查，以确定旋髂浅动脉的大致位置，以便正确设计皮瓣，切取皮瓣远端可去除2/3皮下组织，以便更好修复足背皮肤较薄部位，对皮瓣血运无影响[12]；③皮瓣供区及皮瓣下创面应彻底止血，以防止腹股沟区血肿的发生及皮瓣下血肿对吻合口压迫，导致皮瓣血管危象的发生；也可防止血肿后期机化导致肌腱粘连；④沿皮瓣轴线切取皮瓣时往往可找到与旋髂浅动脉穿支走向平行的浅静脉，注意予以保留及避免破坏，它的直径比旋髂浅动脉穿支伴行的静脉直径要粗，适合吻合，当伴行静脉太细难以吻合时，单一吻合浅静脉往往也足以保证皮瓣回流；⑤当受区血管较粗时，可行端侧褥式吻合，血管壁开孔是关键，开孔位置选择以吻合后血流方向不呈锐角为原则，以减少涡流，保证血运通畅[13]。

总之旋髂浅动脉穿支皮瓣具有以下优点：①根据术前探测穿点灵活设计皮瓣，使得创面修复变得更加完善；②切取面积较大，相对带蒂皮瓣，不浪费蒂部皮肤组织，使供区皮瓣充分利用修复创面；③皮瓣切取不臃肿及无需二次整形、供区损伤小，只留线性瘢痕。缺点：①旋髂浅动脉穿支存在一定变异，有时管径较少或缺失，术前需多普勒或CTA探测；②术中需要佩戴放大镜或显微镜下分离皮瓣，注意避免损伤穿支及静脉回流血管，手术时间相对较长；蒂部吻合血管腔径相对较小，需一定显微外科吻合技术；③皮瓣感觉建立相对较慢，不携带皮神經重建皮瓣感觉。

[參考文献]

[1]周晓，薛明宇，芮永军，等.以小腿后侧穿支蒂接力皮瓣修复跟后区皮肤软组织缺损[J].中华医学杂志，2015，95（7）：544-546.

[2]黄凯，郭峭峰，林炳远，等.负压封闭引流联合游离股前外侧皮瓣治疗小儿足踝部软组织缺损[J].中华整形外科杂志，2016，32（3）：225-226.

[3]Goh TL，Park SW，Cho JY，et a1.The search for the ideal thin skin flap： superficial circumflex iliac artery perforator flap-A review of 210 cases[J]. Plast Reconstr Surg，2015，135（2）：592-601.

[4]万强，赵云珍，何贤标，等.带双套血供的外踝上皮瓣修复足背皮肤缺损的临床应用[J].中华显微外科杂志，2016，39（2）：172-174.

[5]刘承伟，刘福尧，邱冰，等.切取阔筋膜的股前外侧皮瓣在足踝皮肤肌腱缺损中的应用[J].中华显微外科杂志，2015，38（4）：382-383.

[6]傅跃先，向代理，邱林，等.儿童隐动脉皮瓣交腿移植10例[J].中华整形外科杂志，1999，15（4）：316.

[7]文根，吴旭华，柴益民，等.股前外侧皮瓣供区并发症的分析[J].中国修复重建外科杂志，2009，23（10）：1177-1179.

[8]顾玉东.皮瓣移植修复创面的发展及临床应用原则[J].中华移植杂志（电子版），2011，5（1）：5-6.

[9]Koshima I，Nanba Y，Tsutsui T，et a1.Superficial circumflex iliac artery perforator flap for reconstruction of limb defects[J].Plast Reconstr Surg，2004，113（1）：233-240.

[10]Hsu WM，Chao WN，Yang C，et a1.Evolution of the free groin flap： the superficial circumflex iliac artery perforator flap[J].Plast Reconstr Surg，2007，119（5）：1491-1498.

[11]Feng S，Xi W，Zhang Z，et a1.A reappraisal of the surgical planning of the superficial circumflex iliac artery perforator flap[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2017，70（4）：469-477.

[12]梁晓宗，萧志雄，尤庆国，等.游离髂腹股沟皮瓣修复足踝部组织缺损18例[J].中华显微外科杂志，2017，40（2）：176-178.

[13]庄加川，张振伟，李征，等.穿支皮瓣血管吻合方式改良的临床应用[J].中华手外科杂志，2016，32（1）：77-78.

[收稿日期]2018-08-06 [修回日期]2018-09-18

编辑/朱婉蓉

本文引用格式：何智灵，王超，郭朝剑，等.旋髂浅动脉穿支游离皮瓣修复小儿足背皮肤软组织缺损[J].中国美容医学，2019，28（1）：28-30.