刘丰平 赵红卫 董军峰 陈海丹 刘 扬 罗茗刈

(三峡大学第一临床医学院脊柱外科，宜昌 443003)

随着技术的进步及器械的发展，经皮内镜腰椎间盘切除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)适应证逐步拓宽。经皮椎间孔镜椎间盘摘除术(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)从单纯中央髓核减压到游离碎片切除[1]，从处理软性椎间盘突出到处理腰椎管狭窄[2]，甚至内镜下通过椎间孔植入融合器完成融合已经成为现实[3]，而PTED在L5/S1节段伴高髂嵴的报道很少，原因是容易遇到L5椎体横突和高髂嵴的阻挡，顺利置入通道是完成PTED的关键。对L5/S1节段椎间盘突出伴高髂嵴病例，我们通过导杆再置和偏心环锯等改良方法完成PTED。我科2014年1月～2016年4月治疗410例椎间盘突出，其中L5/S1节段199例，高髂嵴且随访完整的病例共148例，现回顾性分析其疗效。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组148例，男80例，女68例。年龄22～81岁，平均45.4岁。均符合S1神经根受压所致症状，病程3个月～7年，中位数10个月。术前完善腰椎正侧位、动力位片，腰椎间盘CT及MRI显示L5/S1椎间盘突出，中央型15例，旁中央型88例，复合型45例。

病例纳入标准：①L5/S1椎间盘突出伴高髂嵴(侧位像髂嵴连线超过L5椎弓根中线以上[1])；②与L5/S1椎间盘突出相关的根性疼痛和腰痛，且腰痛伴一侧下肢放射痛明显，腿痛重于腰痛；③影像学检查与症状体征一致的L5/S1责任节段椎间盘突出；④接受正规6周以上保守治疗且临床症状缓解欠佳。

排除标准：①椎间孔型或极外侧型椎间盘突出；②椎间盘炎症疾患如椎间盘炎、结核、肿瘤；③多节段腰椎间盘突出，或伴有广泛的重度腰椎管狭窄、椎间盘严重钙化、腰椎滑脱、严重脊柱侧弯畸形、马尾综合征；④先天性解剖异常、骶椎腰化；⑤沟通困难，精神障碍。

1.2 手术方法

俯卧位，屈髋屈膝并将上肢置于头肩侧。术前定位(图1)：经S1上关节突最高点至椎间盘中央连线(A线)与经S1上关节突顶点至椎体后缘连线(B线)的交点为皮肤穿刺点，穿刺点旁开距离视患者体型及避开L5横突、突出靶点等因素，通常在8～11 cm。消毒铺巾，局麻并辅以术间静脉强化。穿刺针经S1上关节突前外侧滑移至腹侧，最终的目标穿刺点在椎弓根内缘线之外(正位像)和椎体后缘连线上(侧位像)。导入导丝、切开，用绿、黄、红导杆和导管序贯扩张，间断透视下通过改良的椎间孔成形术(导杆再置法和偏心环锯法)扩大椎间孔(图2)。

导杆再置法操作要点：用每一级环锯切割上关节突下缘后，暂不更换高一级导杆，而是将同级导杆稍作后退，沿环锯切割后增加的关节突下缘空间，更多地将之推移到椎管内，同时采用压棒方式增加同级导杆的外倾角；同级环锯进一步切割关节突下缘，更换高一级导杆后同法操作。通过上述方法逐级增加上关节突下缘的切割程度来增加导杆外倾角，将导杆尖端逐步从椎管外平移推进到椎管中线，将终级导杆(三级)置入并顺利将手术通道管完全置入椎管内，最终的位置为通道尖端在透视正位像中位于椎弓根内缘和棘突中线之间，侧位像在椎体后缘。

偏心环锯法操作要点：偏心环锯法是将直径较大的环锯套置于直径较小的导杆中，从而由于远端两管间的空间不对等而产生“偏心”效果。“偏心”后的环锯内一侧预留出更多的空间来咬合切除骨质(图3)，操作时其环锯尾端向责任上关节突腹侧加压，并反复绞磨出较多的骨质，通过扩宽椎间孔横径而达到良好的椎间孔成形。

术中结合突出间盘的MR和CT所示的靶点位置，根据椎间盘脱出向上或向下的位置适当调整通道位置，最终的位置是：工作通道被证实位于椎间孔、上关节突的下表面、硬膜囊的外侧部分，此时S1神经根、椎间盘表面和硬膜外脂肪能够看到。连接光源和成像系统，打开盐水灌注系统，髓核抓钳和分离设备及射频刀头配合使用，分离并切除椎管内游离髓核组织、椎间隙内松动的髓核组织、椎管腹侧突出髓核，行纤维环成形术，手术结束的标准：行走根自由松解和移动，硬膜囊可随呼吸搏动。退出通道并缝合皮肤。

1.3 术后处理和观察指标

术后卧床，4～6 h后视情况逐渐下床活动并佩戴腰围保护3～4周，嘱患者3个月内避免过伸过屈剧烈运动。

观察指标：术前及术后即刻、术后3个月、末次随访的腿痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)，术前及术后3个月、末次随访腰痛VAS和Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index，ODI)；改良MacNab标准[4]评定优良率。

1.4 统计学方法

图1 高髂嵴的L5/S1穿刺正侧位像 图2 患者女，33岁，因下腰部疼痛伴右下肢疼痛麻木2年加重2周入院，查体下腰部棘突右侧深压痛，右臀部右大腿后侧、小腿后外侧及右足底呈根性疼痛、麻木，二便正常，肛周感觉肌力正常，右侧趾背伸肌力减弱，右侧直腿抬高试验阳性，右下肢VAS评分8分。腰椎正侧位片为高髂嵴(A)；术前L5/S1节段CT(B)、MRI(C)及矢状位图像(D)提示为中央+旁外侧复合型腰椎间盘突出症；术中椎间孔成形术时应用偏心环锯(E)，同级导棒向中线推移(即导杆再置)(F)，置入通道(G、H)。行右侧L5/S1节段PTED，手术终结时见神经根减压充分且神经表面血供恢复(I)，术后下肢疼痛VAS评分降为1.5分；术后第3天复查腰椎MR见减压彻底(J、K)；术后1年复查MR见原责任椎间盘无复发(L、M)；右侧腰部及下肢无疼痛麻木，行走及工作生活能力可，MacNab标准评价为优 图3 偏心环锯为不同直径的导杆和环锯配置形成偏心效果，之间为咬除成形术中的关节突骨质

2 结果

手术均顺利完成，手术时间45～95 min，平均57.5 min。术毕即刻腿痛VAS评分由术前(7.27±0.73)分降至(1.88±0.28)分。随访12～26个月，平均16.2月。手术前后腰痛和腿痛VAS评分、ODI比较见表1，术后即刻、3个月、末次随访腿痛VAS较术前明显降低(P<0.05)，术后各时点腿痛VAS差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月、末次随访ODI较术前显著降低(P<0.05)。

术后随访期间，椎间盘突出复发或下肢疼痛再发加重9例，其中5例再次行PTED，1例行椎间盘镜下髓核摘除术(microendoscopic discectomy,MED)，1例行经椎间孔入路腰椎椎体间融合术，2例行理疗，症状缓解。无感染、硬脊膜损伤及神经根损伤等并发症发生。末次随访按改良MacNab标准优、良、可、差分别为118、16、5、9例，优良率90.5%(134/148)。典型病例见图2。

3 讨论

3.1 L5/S1椎间盘突出中高髂嵴的分型及穿刺技巧

目前高髂嵴的定义很模糊[1]，杨进等[5]将高髂嵴定义为，平卧正位X线片上，髂嵴水平位于L4椎体下1/4之上；Choi等[1]将髂嵴与椎体的关系更为详尽地分为6型，并将高髂嵴定义为“侧位像上髂嵴连线超过L5椎弓根中线以上”。由于PTED主要适用于L1/2～L4/5节段和髂嵴不高的L5/S1节段椎间盘突出[6]，其经典技术即TESSYS技术在低髂嵴的L5/S1椎间盘突出时容易实现，但在伴高髂嵴时容易遇到L5椎体横突和高髂嵴的阻挡，特别是有横突肥大和关节突增生等情况时，顺利置入通道成为完成PTED的关键步骤。本研究采用以下策略克服宽大横突和高髂嵴的阻挡来置入通道。

策略一：减少旁开距离避开横突技巧

以避开L5横突阻碍为目的设计进针路线：本组旁开距离8～11 cm，如图1所示，穿刺针的侧位像进针线(A)角度不高于横突下缘，正位像按常规方法确定进针线(B)，A、B两线的交点即为穿刺进针点，通过减少旁开距离来避开横突。由于穿刺点的内移增加了通道在冠状面上的角度，成形后势必扩大椎间孔矢状径的宽度，但此举有效避开高髂嵴和横突所致的阻挡，为顺利置管解决了首要难题。

策略二：改良椎间孔成形术

2003年Yong等[7]首次报道“内窥镜下椎间孔成形术”，之后更多的精准大范围椎间孔减压技术迅猛发展[8]，称为“去顶术(unroofing)”，亦可称为“下切术”(undercutting)[2]，其原理均为通过各种不同类型的工具使关节突腹侧扩宽、扩大，从而使通道顺利通过增宽的椎间孔达到突出靶点。PTED技术包括椎间盘内置管技术(in-outside)即YESS技术[9]、Half and Half技术[10]以及Between技术[11]。技术的发展囊括了椎间盘突出伴椎管狭窄的处理[12]，其硬膜外内窥镜技术是解决难度较大的椎间盘突出及椎管狭窄的技术之一，其核心是通过良好的椎间孔成形术将通道管完全置于椎管内硬膜外来完成病变组织切除。我们采用改良椎间孔成形术，即“导杆再置法”和“偏心环锯法”，来完成L5/S1责任节段伴高髂嵴的手术。高髂嵴病例需要将导棒内移以避开高髂嵴或肥大横突，通过较多磨除S1上关节突腹侧骨质来扩大椎间孔，即完成良好的椎间孔成形术，由于上关节突下缘有效切割是成形术的关键，导杆再置法可使各级导棒分别、多次、逐级推进来扩大椎间孔，此为顺利置入导杆或通道完成了关键的一步。常规PTED术中环锯多用来处理硬性骨质或瘢痕组织松解切除，我们配合其对应的套管，将其设置为“偏心环锯法”和“同心环锯法”。当需要磨除较少量的关节突骨质时则采用同心环锯来扩大(环锯远端通道内咬合相对少的骨质)，注意尽量减少上关节突骨质破坏并顺利置入通道为佳；反之，当椎间孔成形术困难如伴高髂嵴时，通道入点需要内移，此时则需要磨除较多骨质来完成椎间孔成形术(环锯远端通道内咬合相对多的骨质)。在选择采用偏心或同心环锯技术时，需根据椎间孔横径大小或下位椎体上关节突的增生程度来决定，以及在置管过程中通道置入的位置和难易程度综合决定。但是，偏心环锯法需要在间断透视下完成，以防止锐利尖端超过椎弓根内侧缘而损伤神经根或硬膜囊，此举增加了透视的次数。随着经验的增多，而且椎间孔成形术从上关节突的角度来说是自关节突骨外向骨内“锉削”成形，术者手感的“阻力感”渐增，“突破感”消失，结合术中沟通患者下肢的疼痛反应可将透视减少，控制在3次左右。对极少数成形术后靶点仍不满意的情况，可通过多次重复导杆再置和偏心环锯法来达到理想的椎间孔成形术，并通过压棒以尽量水平的角度使通道达到棘突中线。

3.2 本研究面临的问题

本研究是回顾性研究，尽管椎板开窗椎间盘切除术和PTED治疗腰椎间盘突出症疗效无差异，但PTED具有切口小、住院时间短以及恢复快的优点[13]，当前PTED与经皮内镜椎板间入路椎间盘切除术(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy, PEID)等其他术式对比分析时需要更多大宗、前瞻性研究来证实；而且，改良椎间孔成形术后对关节突及椎体的稳定性影响亦有待进一步随访。值得注意的是，尽管顺利置入通道并完成手术，但内窥镜技术的椎间盘复发和术中的疼痛管理仍值得关注，其环锯操作产生锐痛和长时间俯卧位带来的不适需要进一步解决。

3.3 小结

本研究通过改良椎间孔成形术，在髂嵴高于L5椎弓根中心以上的L5/S1椎间盘突出症中，后外侧入路PTED完成椎间盘髓核摘除术是可行和有效的，改良的技巧在规避其他术式的缺点时可充分发挥侧入路PTED的优势，其技巧中椎间孔成形术是关键步骤，导杆再置和偏心环锯技术是椎间孔成形术的良好补充；改良的椎间孔成形术能使外侧入路的PTED手术适应证得以扩大，对各种类型的椎间盘突出及椎管狭窄的处理有了进一步的改进和突破，尤其对有后路手术史的复发病例和避免PEID可能导致的神经激惹损伤是一种有效的手术方式。虽然该术式学习曲线相对陡峭，但是一旦掌握了良好的椎间孔成形术技巧，内窥镜技术将获得稳定的疗效并凸显其优势。