2型糖尿病周围神经病变是糖尿病常见并发症之一，具有高患病率、高致残率、低缓解率特征，严重影响病人的生活质量，且加重家庭负担，其发病机制迄今尚未完全清楚，目前认为是多种因素共同作用的结果，包括代谢紊乱、血管损伤、神经营养因子缺乏、细胞因子异常、氧化应激和免疫功能等[1-3]。西医治疗本病主要采取饮食控制、锻炼指导、控制血糖、营养神经等，但效果不太理想。本研究观察芪藤通络饮治疗糖尿病周围神经病变的疗效及对神经传导速度的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2012年1月—2013年8月在我院门诊治疗的60例糖尿病周围神经病变病人随机分为对照组和治疗组。治疗组30例，男17例，女13例；年龄39～80(59.60±11.73)岁；体重(65.50±6.38)kg；糖尿病病程2～19(8.13 ±5.04)年。对照组30例，男14例，女16例；年龄38～76(61.10±9.33)岁；体重(65.10±7.11)kg；糖尿病病程 1～20(7.90±4.93)年。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 糖尿病诊断标准，参照1999年世界卫生组织(WHO)关于糖尿病的相关诊断标准制定[4]；糖尿病周围神经病变诊断标准，参照《实用糖尿病学》中相关诊断标准制定[5]：①符合WHO的糖尿病诊断标准(1999年)；②四肢(至少在双下肢)有肢体感觉神经或运动神经病变表现，肢体麻木，针刺样、烧灼样、闪电样、刀割样疼痛，肌萎缩无力，感觉减退、异常，腱反射减弱，常呈对称性，夜间明显；③双侧或一侧踝反射减弱；④振动觉减弱(内踝弱于胫骨内侧)；⑤肌电图检查显示，主侧(以利手侧算)神经传导速度减低，运动神经传导速度(MCV)<45 m/s，感觉神经传导速度(SCV)<40 m/s；⑥除外其他因素(如遗传、酒精中毒、尿毒症、甲状腺功能减退、药物等)引起的周围神经病变。具备①、⑤、⑥和②、③、④中任意1项者即可诊断。

1.2.2 中医诊断标准 参照2011年《糖尿病周围神经病变中医防治指南》符合气血亏虚、络脉瘀滞证拟定主症：手足麻木，甚则麻木不止，常有定处，足如踩棉，肢末时痛，多呈刺痛，下肢为主，入夜痛甚。次症：神疲体倦，少气懒言，腰腿酸软，失眠多梦，口干少饮。舌脉：舌暗淡或边有齿痕，苔薄白(腻)，脉细(涩)滑[6]。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准 符合西医糖尿病周围神经病变诊断标准；符合中医气血亏虚、络脉瘀滞证诊断标准；年龄18～80岁；认可中医药治疗，且对已知药物无过敏者；病人签署知情同意书并能完成治疗方案者。

1.3.2 排除标准 其他原因导致的周围神经病变；合并精神疾病或不能配合完成治疗方案者；合并有糖尿病酮症酸中毒等急性并发症及应激情况者；严重脑、心、肝脏器质性病变或合并有严重急、慢性感染者。

1.4 治疗方法

1.4.1 基础治疗 两组均在糖尿病教育、合理饮食、适量运动、心理调节等基础上，根据不同情况给予胰岛素，或口服药物积极控制血糖，空腹血糖≤8.0 mmol/L，餐后2 h血糖≤10.0 mmol/L。合并高血压应用降压药物使血压控制在130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下。

1.4.2 治疗组 给予芪藤通络饮口服，组成：炙黄芪30 g，制黄精20 g，当归10 g，夜交藤30 g，鸡血藤15 g，全蝎6 g，僵蚕10 g，鬼箭羽15 g，威灵仙12 g，炙甘草6 g。每日1剂，水煎取300 mL，分早晚2次温服。

1.4.3 对照组 给予甲钴胺片(弥可保片)[卫材(中国)药业有限公司，批准文号：国药H20030812，规格：每片0.5 mg]每次0.5 mg，每日3次口服。两组均以4周为1个疗程，3个疗程后进行疗效观察。

1.5 观察指标

1.5.1 中医证候积分 采用2010年庞国明等《糖尿病周围神经病变中医诊疗规范初稿》中的临床症状积分表，对肢体麻木、感觉减退或异常、疼痛、发凉、无力、肌肉萎缩症状采用中医证候量化积分方法，根据每个症状的有无及轻重程度分别计0分、2分、4分、6分。治疗前后各记录1次，计算总积分。

1.5.2 神经症状、体征评分 参考《糖尿病神经病变诊断与分期的临床定量和电生理两步分析法》[7]，从周围神经症状及周围神经体征两方面进行评估，其中周围神经症状主要包括运动、感觉和自主神经症状，周围神经体征主要从肌力、跟膝腱反射、深浅感觉、下肢营养及外观等方面来评估。根据其症状有无及轻重程度分别计0分、1分、2分、3分。治疗前后各记录1次，计算总积分。

1.5.3 电生理检测 采用丹麦生产的Keypoint worksation型全功能肌电图/诱发电位仪，检测双侧胫神经、腓总神经、腓肠神经运动神经传导速度和感觉神经传导速度，治疗前后各检测1次。

1.6 疗效评定标准 显效：自觉疼痛、麻木等症状消失，深浅感觉及腱反射基本恢复正常，症状、体征积分减少≥70%，神经传导速度较治疗前增加≥ 5m/s或恢复正常；有效：自觉疼痛、麻木症状明显减轻，深浅感觉及腱反射有所改善，症状、体征积分减少≥30%但<70%，神经传导速度较治疗前增加<5 m/s；无效：自觉症状无好转或加重，深浅感觉及腱反射无改善，症状、体征积分减少<30%，神经传导速度较前无明显变化[8]。积分减分率采用尼莫地平法：减分率=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。

2 结 果

2.1 两组治疗前后中医证候积分比较(见表1)

组别例数时间口渴喜饮多食易饥肢体麻木肢体疼痛治疗组30治疗前4.10±1.454.50±1.264.0±1.373.10±1.61治疗后1.57±0.821)2)1.83±0.951)2)1.37±0.851)3)0.80±0.851)3)对照组30治疗前3.97±1.854.30±1.424.03±1.593.03±1.78治疗后2.27±1.341)2.40±1.041)2.47±1.501)1.93±1.551)组别时间气短懒言倦怠乏力腰膝酸软多汗治疗组治疗前4.10±1.523.77±1.224.07±1.113.37±1.00治疗后1.30±0.921)3)1.30±0.841)3)0.97±0.771)3)1.13±0.971)2)对照组治疗前3.83±1.624.20±1.384.00±1.113.47±0.94治疗后2.53±1.481)3.07±1.291)2.83±1.091)1.63±0.771)

与本组治疗前比较，1)P<0.01；与对照组治疗后比较，2)P<0.05，3)P<0.01

2.2 两组治疗前后神经传导速度比较(见表2)

组别例数时间 运动神经 左侧腓总神经右侧腓总神经左侧胫神经右侧胫神经 感觉神经 左侧腓肠神经右侧腓肠神经治疗组30治疗前38.32±2.8439.83±2.1238.82±2.2537.63±2.8038.85±2.0438.17±3.07治疗后43.04±2.081)3)43.00±2.231)3)41.63±1.851)2)41.81±1.721)3)42.30±1.541)3)42.18±2.441)2)对照组30治疗前39.07±2.9939.12±3.1738.13±2.8237.48±2.6938.79±1.7238.65±1.95治疗后40.72±2.951)40.91±3.261)40.33±2.941)39.42±2.651)40.51±1.751)40.72±2.071)

与本组治疗前比较，1)P<0.01；与对照组治疗后比较，2)P<0.05，3)P<0.01

2.3 两组治疗前后周围神经症状、体征评分变化比较(见表3)

与本组治疗前比较，1)P<0.01；与对照组治疗后比较，2)P<0.05，3)P<0.01

2.4 两组临床疗效比较(见表4)

表4 两组临床疗效比较 例(%)

注：两组总有效率比较，P<0.05

3 讨 论

糖尿病周围神经病变是糖尿病病人常见的慢性并发症之一，发病率高达47%～91%[9]，采用神经生理学诊断高达80%～100%[10]，可导致其他严重并发症，严重影响病人生活和生存质量。目前临床上无特效治疗方法。此病起病缓慢，隐匿性强，症状逐渐加重，不易逆转。糖尿病周围神经病变病因和发病机制迄今尚未完全明确，相关临床研究显示，代谢异常及血管损害对糖尿病神经病变的发生具有重要作用[11]。

糖尿病周围神经病变属于中医学“消渴痹证”“消渴痿证”“麻木”等范畴。《王旭高医案》记载： “消渴日久，但见手足麻木、肢凉如冰”。针对其病因，《杂病源流犀烛·麻木源流》指出“麻”的病因为“气虚是本，风痰是标”；“木”则由“死血凝滞于内，而外加风寒，阳气虚败，不能运动”致。病理因素则如《张氏医通·麻木》所载：“麻则属痰属虚，木则属湿痰死血”。消渴病阴虚为本，燥热为标，病程日久，脏腑功能失调，耗气伤阴，阴阳气血亏虚，气虚运血无力，血行不畅，不通则痛，阴液亏少，脉管失荣，不荣则痛，阳气虚乏，不能温煦四末，则肢体远端发凉、清冷，所谓“气不至则麻”“血不荣则木”“阳不煦则寒”“气血失充则痿”，导致肢体麻木、清冷、痿软无力；脏腑功能失调，酿生痰湿，运化不利形成痰浊；痰浊、瘀血相互影响，痰瘀交阻，滞涩不通，如油入面，胶着难化，加之“久病入络”“久痛入络”，形成痰瘀痹阻、络脉瘀滞之势，呈现气血阴阳俱虚、痰瘀阻络的本虚标实、虚实夹杂的复杂证候，且本虚与标实又相互影响，导致疾病迁延难愈。因此，认为糖尿病周围神经病变发病具有久、虚、瘀、痰、顽、杂的特点。病位在肌肤、筋肉、脉络，内及肝、脾、肾等脏腑，以气血亏虚为本，痰瘀阻络为标。治疗应标本兼治，在补气养血基础上，联合应用涤痰祛瘀、舒筋通络方药。

芪藤通络饮为过伟峰教授根据本病气血亏虚、络脉瘀滞的基本病机，结合多年临证而设的经验方。方中黄芪甘温，归肺脾肝经，补气升阳，偏补脾阳，益气健脾，意在使气旺血行，阳气充沛，瘀去络通，且现代研究其具有降糖、抗氧化、抑制血小板聚集、清除氧自由基等作用；黄精性平，补气养阴，切合消渴病阴虚本质，补气而无助火之虞，与黄芪配伍，补气之力专，而又无助阳生火之嫌；当归味甘辛，性温，归肝心脾经，补血活血，通经止痛，补中有动，行中有补；鸡血藤、夜交藤养血活血、舒筋活络，如《本草便读》云“凡藤蔓之属，皆可通经入络”，取其“舒展、蔓延”的特性，善走经络，能通其滞，驱逐其间之瘀血，为治疗四肢疾患之主要引经药，能引诸药力达于四末，修复末梢受损的神经；尤其针对该证多夜间加重，应用夜交藤功善养血安神的特性，用之较为适宜；鬼箭羽性微寒，味酸甘涩，具有破瘀行血、活络通经之功，国医大师任继学教授对其推崇备至，谓其“破陈血”，活血通络，推陈致新，恢复水精平衡，可使补益药物活泼畅荣而不滋腻，且现代药理研究表明其具有显著降血糖、降血脂及抗动脉粥样硬化作用；威灵仙，其性温通，善走而不留守，通行十二经脉，既能祛风湿又能温经脉止痹痛，善治风、湿、痰壅滞经脉所致的痹痛、麻木症状；久病入络，痰瘀胶着难化，一般草木之药难以直达病所，应用全蝎、僵蚕虫类药性善走窜，剔邪搜络，加强涤痰祛瘀，舒筋通络作用；炙甘草益气健脾、缓急止痛、调和诸药。诸药合用，共奏益气养血、涤痰祛瘀、舒筋通络之功。本研究结果显示，治疗组总有效率达86.6%，明显高于对照组，进一步证实糖尿病周围神经病变为气血亏虚、痰瘀滞络的基本病机，临床结果发现芪藤通络饮对病人神经传导速度等实验室指标有较好的改善作用，这可能是其发挥疗效的机制所在，但其具体机制有待进一步研究，其远期疗效也有待进一步观察。