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脑梗死是一类严重的脑血管疾病，急性期病情危重，即使救治及时，病人往往遗留多种残疾，10%～66%存活者会出现永久残疾，成为劳动力丧失的主要原因[1]。肢体功能障碍是脑梗死后常见并发症，脑梗死早期80%以上的病人存在上肢功能障碍[2]，病情会持续进展，恢复上肢功能成为治疗关键。目前针对脑梗死后上肢功能障碍病人，以系统的康复训练为主，在临床应用中多数病人获得不同程度的上肢功能改善。基于我国基础医疗条件，传统康复疗法的恢复效果有限，难以完全改善患肢的功能[3]。随着中医康复技术的发展，中医学传统针刺对于肢体功能障碍病人的治疗具有十分重要的辅助作用，通过毫针刺激肌肉相关位点或穴位，可以向大脑皮层传递相关反馈信号，诱导神经细胞形成新的突触和连接，恢复对上肢丧失运动功能的控制[4]。揿针是一种中医辅助针刺治疗方法，具有刺激持久、疗效确切、安全性高的特点，在最佳施治时间施以揿针可获得最佳的治疗效果[5]。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年1月—2018年7月昆山市康复医院脑梗死后上肢功能障碍病人108例，男64例，女44例；年龄51～69(60.10±6.14)岁；病程1～7(3.61±1.58)年。将病人按照随机数字表法分为两组，各54例，经统计分析，两组病人基本资料均衡性好，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。本试验已通过医学伦理委员会的审核。纳入标准：符合脑梗死的诊断规范，且存在上肢功能障碍病人；病人对本研究认同，已签署治疗意向书；排除标准：存在急性心肌梗死、急性心力衰竭、脑出血等危重疾病；既往有上肢骨折、外伤或手术史；晕针，对针刺治疗恐惧或拒针者；妊娠或哺乳期女性；已参加过其他研究，或正在参加其他研究者；治疗过程中断、失访、死亡病人；不能遵从治疗或疗效评价不配合、不准确者。

表1 两组基线资料比较

1.2 治疗方法 入院后两组病人采用相同的基础治疗及用药，包括抗血小板聚集、改善微循环、保护神经等，配合理疗、推拿等物理治疗，合并血脂、血压、血糖异常者，采用相应对症治疗。

康复训练：根据病人的具体情况，可分为3种形式。①被动运动训练：取站立或坐位，由专人辅助肩关节内收、外展、旋前、旋后，肘关节及小臂，腕及手指被动运动，幅度由小到大，频率由慢到快，注意保护肩、肘、腕及手指关节。②助力运动训练：采用HY-0A-100型上肢康复训练系统，设置上肢运动数据，同时家人给予部分助力，完成肩、肘关节助力运动和小臂、下臂肌张力拮抗运动。③自主运动训练：嘱病人定时完成各项主动训练项目，设置训练模式、握力大小、训练时间，根据病人完成度，逐渐增加自主训练难度。

对照组采用普通针刺治疗。选穴，主穴：手三里、肩髃、养老；配穴：曲池、合谷、肩贞、悬钟等，针刺前常规酒精消毒，揣穴后，选用1.5寸毫针缓慢刺入，以病人得气为度，行平补平泻法，每次20～30 min。观察组采用揿针治疗，康复疗法同对照组，采用普通针刺的所选穴位，常规酒精消毒，保证无菌操作，选择长0.2～0.3 cm的揿针(日本清铃株式会社)垂直刺入，指腹按压，胶布固定，留针期间2 h按压100～200下，每日1次。两组均以治疗2周为1个疗程，共治疗2个疗程。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 临床疗效 治疗4周后评价病人的治疗效果，记录各项神经缺损表现，参照日常生活能力，可分为4个等级。基本痊愈：各项神经缺损表现基本恢复正常，上肢肌张力、肌力及感觉异常正常，可自主完成各项日常运动；显著进步：各项神经缺损表现较之前改善明显，上肢肌张力、肌力及感觉异常改善，可自主完成大部分日常运动；进步：各项神经缺损表现较之前有所改善，上肢肌张力、肌力及感觉异常好转，可自主完成部分日常活动；无进步：各项神经缺损表现较之前无明显变化，上肢肌张力、肌力及感觉异常无变化，无法自主完成各项日常活动[6]。

1.3.2 临床观察量表 神经功能缺损以美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评定：由13小项组成，分数范围在0～45分，分数越高说明神经功能缺损严重。上肢功能评测以Fugl-Meyer评测法(FMA)：取坐位，共33项，每项最高分为2分，分数范围在0～66分，分数越高说明上肢功能恢复越好。日常生活活动能力(Barthel指数)：由10小项组成，各项得分相加为总分，分数范围在0～100分，分数越高说明日常生活能力越佳。

1.3.3 血液流变学检测 治疗前后收集两组血液标本，08：00时采集空腹肘静脉血3～5 mL，室温下常规静置10 min，经离心(3 000 r/min)及移液器分离后，将上层清液(血清)和血浆分离，及时送检验科或-20 ℃低温下保存，避免反复融冻。应用普利生LBY-N6Compact型全自动血液流变仪测定血浆黏度、红细胞沉降率、血细胞比容等，为同一批次的配套试剂，参照试剂盒及仪器操作说明步骤完成。

1.3.4 不良反应 记录两组不良反应发生情况。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 对照组总有效率为81.48%，低于观察组的94.44%，差异具有统计学意义(χ2=4.285，P<0.05)。详见表2。

表2 两组临床疗效比较 例(%)

与对照组比较，1)P<0.05

2.2 两组临床观察量表结果比较 治疗前两组病人NIHSS评分、FMA评分、Barthel指数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较，治疗后两组病人NIHSS评分降低，FMA评分、Barthel指数升高，与对照组比较，治疗后观察组病人NIHSS评分低，FMA评分、Barthel指数升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

组别例数时间NIHSS量表FMA评分Barthel指数对照组54治疗前12.30±3.5623.51±10.2148.69±9.25治疗后7.14±2.3134.16±11.1359.74±10.37t值8.935-5.182-5.843P0.000 0.000 0.000观察组54治疗前12.17±3.2422.97±9.6549.10±9.13治疗后4.02±2.271)45.82±12.071)68.32±11.411)t值15.139-10.866-9.665P0.000 0.000 0.000

与对照组治疗后比较，1)P<0.05

2.3 两组血液流变学指标比较 治疗前两组血浆黏度、红细胞沉降率、血细胞比容比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较，治疗后两组血浆黏度、红细胞沉降率、血细胞比容降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；与对照组比较，治疗后观察组血浆黏度、红细胞沉降率、血细胞比容降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

组别例数时间血浆黏度(mPa·s)红细胞沉降率(mm/h)血细胞比容(%)对照组54治疗前3.52±1.1214.67±4.9545.32±4.56治疗后2.45±0.978.35±3.2440.58±4.35t值5.3077.8505.527P0.0000.0000.000观察组54治疗前3.49±1.0514.52±5.1345.17±4.81治疗后1.31±0.891)5.27±3.101)36.97±4.201)t值11.63811.3409.436P0.0000.0000.000

与对照组治疗后比较，1)P<0.05

2.4 不良反应 两组病人均完成治疗及检查，治疗过程中血常规尿常规、生化指标及心电图检测处于正常波动，无不良反应出现。

3 讨 论

近年来，随着生活方式和饮食习惯的改变，脑梗死人数增多，且呈年轻化趋势，其患病率和死亡率高，城乡居民的生命健康受到严重威胁。另外病人常会遗留不同程度并发症，降低生活质量[7]。目前，我国约有400多万脑梗死病人，幸存者中残疾的比例达75%，约40%被认定为重度残疾[8]。脑梗死所致后遗症表现有很多，如瘫痪、肢体功能受限、语言障碍等，一旦肢体功能受到限制，病人即丧失劳动力。据报道，与下肢障碍相比，上肢功能障碍的恢复速度较慢，腕、指关节病变严重，伴有肌张力高、腱反射亢进，明显增加治疗难度[9]。目前康复训练是上肢功能障碍主要的治疗手段，通过被动协助或主动活动，可刺激局部肌肉记忆，恢复受损神经功能[10]。随着康复医学的发展，综合治疗成为本病的治疗趋势，针刺被广泛应用于脑梗死后遗症的治疗，根据中医学经络理论，通过穴位刺激来疏通上肢经络，运行局部气血，濡养筋骨、肌肉，利于恢复局部与整体的平衡机能[11]。

脑梗死损伤后大脑有一定神经恢复的能力，但神经功能的代偿是不完全的，单纯依靠康复训练能促进患肢功能出现一定程度恢复，但无法完全刺激这种潜能[12]。揿针是中医针刺治疗的一部分，亦是传统皮内针的发展和创新，临床多用于皮下埋藏用。从针刺理论上来说，揿针疗法属于传统“十二刺法”中的“浮刺”和“浅刺”，通过持久有效的腧穴刺激，目的在于候气或者调气，最终达到气血调和、阴阳平衡之效[13]。与传统毫针针刺比，揿针有着独特的优势[14-16]：①安全性高，揿针针体约1～2 cm长，可置于皮下，可控性强，不会扎到内部内脏或深层组织，避开了大血管和神经，其安全性也是区别普通毫针的特色；②即时效应确切，《素问·皮部论》：“欲知皮部，以经脉为纪者，诸经皆然”，现代研究发现皮下具有丰富的神经及毛细血管，故通过对皮肤的刺激，调动皮部与经脉、络脉及脏器组织的联系，产生最佳的电化学效应；③作用时间长，《针灸大成》：“病滞则久留针”，揿针埋针时间长，将静态刺激转变为动态刺激，给穴位以持续刺激，蓄积有效作用时间，减少反复针刺的麻烦，病人易于接受，从而能收到极佳的疗效。

临床上神经内科量表评定较多，在上肢功能障碍的评定中，Fugl-Meryer评定是康复科上肢瘫痪常用的评定方法，具有全面量化、简便易行、可信度高等特点，适用于整体上肢功能的评定[17]。另外，在脑梗死病人病变过程中，往往存在某些指标的异常改变，其中血液流变学异常是最常见的指标之一。据报道，脑梗死病人中往往会出现血液高凝状态，血黏度升高，加重动脉粥样硬化和内皮损伤，除此之外，血液流变学的改变还会导致血流速度减慢，极易诱导血栓的形成[18]。本研究选择针刺穴位以阳明经为主，为多气多血之经，刺激相关腧穴有行气活血之功效，揿针在传统针刺基础上，进一步加深了持续刺激效应，对人之气血的促进作用更明显。本研究选用与预后相关的NIHSS评分、FMA评分、Barthel指数及血液流变学指标作为观察项目，发现治疗后两组病人NIHSS评分降低，FMA评分、Barthel指数升高，血浆黏度、红细胞沉降率、血细胞比容降低，但观察组改善程度更为显著，且临床总有效率高于对照组，证实揿针对脑梗死后上肢功能障碍病人的疗效显著，能提高神经功能和上肢运动功能，改善血液流变学指标。另外，对病人的不良反应观察，发现治疗过程中无不良反应出现，说明了病人对揿针治疗方案可以耐受，且安全性高。