高血压病是导致心脑血管疾病的主要危险因素，是全球范围内重大的公共卫生问题和突出的社会问题，尤其老年人群患病率高，我国已进入老龄化社会，老年高血压病患病率为49.1%[1]。流行病学及临床研究表明，长期高血压会显著增加老年人发生缺血性心脏病、脑卒中、肾衰竭等靶器官的损伤，成为老年人群发生卒中的主因，最终导致残疾甚或致死[2]。目前虽然高血压的人群知晓率、治疗率及控制率有所提高，但防控疗效仍不满意，形势仍然严峻[3]。中医药防治高血压是在整体观念理论指导下，可具有改善症状、平稳降压的优势[4]。慢性病管理是指组织慢性病专业医生、药师及护理人员，为病人提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康、延缓慢性病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量并降低医药费用的一种科学管理模式[5-6]。高血压病属于中医学“眩晕”范畴，临床针对老年高血压病人，在国家中医药管理局下发的“眩晕”(原发性高血压)管理方案的指导下[7]，应用降压操介入到慢性病管理模式中，通过中医特色行为治疗、鼓励病人主动参与到长期的血压管理中，有效地管理及控制血压正常平稳，改善头晕、头痛及视物模糊等症状。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年3月—2017年3月陕西省中医医院脑病科门诊或住院收治的老年高血压病人120例，其中男62例，女58例；通过PEMS3.1软件包随机分组，将分组数及样本含量输入计算机，输出随机分配结果，分为对照组和观察组，每组60例。其中对照组男29例，女31例；年龄(73.79±9.78)岁；观察组男32例，女28例，年龄(74.23±8.97) 岁。两组病人在人口学方面，包括年龄、性别、病程、并发症以及入组时测量的3次血压均值比较，差异无统计学意义(P>0.05 )。

1.2 诊断标准 根据《老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(2011版)》[8]，未使用降压药物，非同日测量血压持续3次以上，收缩压≥140 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)和(或)舒张压≥90 mmHg，即可定义为高血压病；病人既往有高血压病史，目前正在使用降压药，血压虽低于140/90 mmHg，也诊断为高血压病。

1.3 纳入标准 年龄在60岁以上；系原发性高血压病人；符合上述高血压诊断标准；本研究已通过医院伦理委员会审查，病人知情并自愿参加。

1.4 排除标准 不符合诊断标准；非原发性高血压；有其他系统重大疾病的病人；身患残疾不能进行穴位按压者；有精神疾患及智力障碍者；依从性差的病人。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 ①予降压药物治疗，根据《老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(2011版)》[8]指南指导及病人具体情况，选择性给予钙通道阻滞剂(CCB)、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)及β-受体阻滞剂单独降压或联合用药降压，具体如下：利尿剂如托拉塞米片、呋塞米片、氢氯噻嗪片用于初始治疗及联合用药；CCB类根据血压程度选择如苯磺酸氨氯地平片、硝苯地平控释片、苯磺酸左旋氨氯地平片等长效药为老年高血压病人基本用药；对于伴有冠状动脉疾病、心肌梗死、心绞痛、左心功能不全、糖尿病、慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高血压病人，给予ACEI与ARB类如马来酸依那普利片、缬沙坦胶囊、替米沙坦片、坎地沙坦酯片，注意使用ACEI或ARB治疗老年病人时，需除外双侧重度肾动脉狭窄；临床选择使用β-受体阻滞剂，对于高血压合并冠心病、慢性心力衰竭老年病人，如无禁忌证，仍推荐作为首选药物，常用药为酒石酸美托洛尔片、琥珀酸美托洛尔缓释片，需排除病窦综合征、Ⅱ度及Ⅱ度以上房室传导阻滞、支气管哮喘的病人。②进行健康教育指导，包括注意低盐低脂饮食，严格控制食盐摄入(约6 g/d)。③保持规律的运动，每次运动时间30 min，强度主要依据心率变化。④戒烟戒酒；保持心情平和，避免情绪波动。⑤定期电话指导及随访，疗程12周。

1.5.2 观察组 在对照组基础上加以中医特色技术降压操介入的慢性病连续专业服务管理模式干预[7]，疗程12周。

主要指导方式为一对一现场专人进行指导，每日1次，每次10～15 min；每周定期组织集体练习，次数不少于3次，并通过微信推送的降压操分步动作及视频，对病人同步进行降压操练习示教。一方面，在入组时建立病人健康档案，随访安排每隔2周进行，以便掌握病人执行情况，根据随访情况进行调整干预方案，第12周随访时记录血压指标。血压指标分别在第2周、第4周、第6周、第8周和第12周随访时记录。另一方面，对病人进行高血压相关知识健康教育，通过调查问卷形式了解掌握程度，了解其对高血压中医治疗技术的知晓程度，以及在慢病管理过程中的相关需求。进行中医健康宣教，帮助病人了解中医非药物治疗对高血压的影响，建立健康的生活意识，达到综合治疗的效果。

降压操是国家中医药管理局2013年下发的《13个优势病种护理方案》中眩晕病护理方案技术[5]，实质即中医特色技术穴位按摩的系列降压穴位的组合。具体操作[9]： ① 端坐姿势于椅子上，双眼正视前方，两臂自然下垂，双手掌置于大腿，与膝关节呈90°角，双足与肩同宽分开，保持呼吸均匀，身心放松；② 揉按穴位：太阳穴处顺时针旋转一周为一拍，百会穴处手掌紧贴并旋转一周为一拍，风池穴用双拇指顺时针旋转按揉双侧一周为一拍；③醒脑：双手五指自然分开，用小鱼际从前额向耳后按摩，从前至后弧线行走一次为一拍；④擦抹颈部：用左手掌大鱼际擦抹右颈部胸锁乳突肌，再换右手擦左颈，一次为一拍；⑤曲池穴按揉，先用右手再换左手，旋转一周为一拍；⑥按揉内关穴，用大拇指先揉左手后右手，顺时针方向按揉一周为一拍；⑦按揉足三里引血下行：分别用左右手拇指按揉左右小腿的足三里穴，旋一周为一拍。以上揉按穴位均分别做32拍；⑧扩胸调气：两手放松下垂，然后握空拳，屈肘抬至肩高，向后扩胸，最后放松还原。

1.6 观察指标及疗效评定标准

1.6.1 降压效果评估 显效：舒张压下降10 mmHg以上，并达到正常范围；舒张压虽未降至正常，但已下降20 mmHg或以上。须具备其中1项。有效：舒张压下降不及10 mmHg，但已达到正常范围；舒张压较治疗前下降10～19 mmHg，但未达到正常范围；收缩压较治疗前下降30 mmHg以上。须具备其中一项。无效：血压降低，但未达到以上标准者。加重：血压升高，出现器官损害表现。

1.6.2 中医证候疗效判定标准 依据1994年国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[10]头痛、头昏等症状进行判定。显效：治疗后证候全部消失，积分为0，或治疗后证候积分较治疗前减少70%以上者；有效：治疗后证候积分较治疗前减少50%～70%者；无效：治疗后证候积分较治疗前减少不足50%者；加重：治疗后证候积分超过治疗前者。

2 结 果

2.1 两组干预前后收缩压和舒张压比较 观察组在干预期间收缩压和舒张压控制幅度优于对照组。详见表1、表2。

表1 两组干预前后各时间点收缩压比较(±s) mmHg

表2 两组干预前后各时间点舒张压比较(±s) mmHg

2.2 两组降压疗效比较(见表3)

表3 两组降压疗效比较

注：两组总有效率比较，P<0.05

2.3 两组中医证候改善疗效比较(见表4)

表4 两组中医证候疗效比较

注：两组总有效率比较，P<0.05

3 讨 论

随着我国人口老龄化日趋严重，老年人健康问题备受关注，当前老年慢性病发病率日渐上升，构建老年慢性病连续专业服务对老年慢性病病人进行有效的治疗至关重要[11]。药物治疗高血压病的研究较多，但到目前为止，仍没有能根治或单药永久应用且副作用又少的药物面世，而且老年病人基础疾病较多，对药物选择性空间缩小，故此，药物治疗高血压病的研究任重道远[12]。中医治疗高血压长期以来有增效减毒的特色优势，对老年性高血压病人采用非药物治疗能获得较好的疗效，使病人不依赖于药物，生活质量明显提高[13]。连续专业服务是指病人出院后保持管理、信息、关系三方面延续的护理服务，对血压的控制将侧重点逐渐转到改善症状、提高生活质量、预防和减少靶器官损害及防治并发症等方面，值得临床广泛应用。有研究纳入超过 10 年的长期高血压受试者，给予健身降压操结合药物进行干预，对照组病人尽管坚持服药也有步行锻炼习惯，但其血压值依旧高于观察组最低标准，提示健身降压操有助于降低高血压病人血压水平和改善其动脉功能[14]；另一项研究表明，降压保健操在干预高血压病人血压过程中，可有效改善高血压病病人血压变异性，尤其通过按摩做操，可舒缓神经，调畅情志，对病人生活质量提高有确定益处[15]。

本研究中，降压操作为中医特色技术，简单易学，一方面通过对体表腧穴的刺激，调节人体的脏腑、经络、气血，从而达到防病治病的目的；并且依从性高，能够有效简化治疗，另一方面通过按摩穴位，局部经络穴位在按揉刺激下，通过缓解精神紧张，调节神经、内分泌系统功能，进一步促进新陈代谢，改善血管弹性，使血压趋于正常[16]。 本研究说明，采用中医高血压慢性病管理的病人血压控制和症状改善均有明显提高，且病人依从性高，真正实践了从既往简单的药物干预血压达标，到药物与非药物结合的中西医结合更全面的慢性病综合管理模式，操作简单可行，且易操作的优势，便于在社区进行推广，大大提高了老年高血压病人慢性病规范化管理水平。

中医特色的慢性病管理干预模式具有一定优势，但目前还处于起步阶段，需要更大范围逐步推广并进行疗效评价，为形成切实可行而有效的中医特色慢性病管理模式规范奠定基础。