李德勇，黄 海

(1.武汉大学医学院，武汉 430000； 2.安陆市普爱医院骨科，湖北 安陆 432600)

胸腰段脊柱具有以下5点解剖学及生物力学特征：①自有肋骨支撑至失去肋骨支撑与束缚的转折处；②脊柱自胸椎至腰椎过渡时，椎体后柱小关节面从冠状面转变为矢状面；③自胸椎向腰椎过渡时，椎间盘、椎体的形态结构有明显变化；④胸腰段脊柱有较大的屈伸活动范围，但无法进行较大的轴向旋转；⑤自胸椎到腰椎有生理弯曲形成，机体中心自脊柱前方向脊柱后方转移。正是因为胸腰段脊柱具有的这些特征，其在受到暴力打击时极易发生骨折[1-2]。胸腰段脊柱骨折与胸腰段脊柱自身存在的特殊解剖结构特性密切相关。胸腰段是胸椎生理后凸、腰椎生理前凸的转折点，椎管容积较小，故胸腰段脊柱骨折患者常伴有不同程度的神经损伤[3-4]。目前胸腰段脊柱骨折的治疗仍以手术治疗为主，传统手术方式患者术后恢复时间较长，远期复发风险高，微创手术方式的应用有效弥补了传统术式存在的缺陷。目前，不同骨折类型及骨折程度的患者在手术方案的选择方面仍存在较大争议[5]。现对胸腰段脊柱骨折不同手术治疗的利弊进行综述，旨在为临床选择合理手术方案提供参考。

1 胸腰段脊柱骨折类型

1.1压缩骨折 压缩骨折主要因轴向压缩导致，是脊柱在受到轴向压缩力直接作用后的结果，患者在发生压缩骨折后其椎间盘承受压力增加，髓核破裂并进入椎体内，致使椎体内压力快速升高，常发生椎体爆裂骨折，骨块在碎裂后将进入到椎管内压迫神经与脊髓[6]。这类骨折属于脊柱前柱损伤，在临床中最为常见，在全部胸腰椎段骨折中占比≥50%[7]。压缩骨折并不会累及患者中柱，其压缩范围≥50%或发生在多个平面，具有较好的稳定性。对于这类骨折可先尝试给予患者非手术治疗，若非手术治疗无效或效果不佳则可考虑给予手术治疗，手术方式常见台桥复位、功能锻炼、支具等[8]。但针对部分后凸畸形超过20°或丢失椎体高度>50%或有多发连续骨折的患者，因其后柱韧带结构可能已受到不同程度的损坏，此时并不建议尝试性的非手术治疗，应直接给予患者手术治疗，以恢复其后柱韧带功能[9]。此外，部分患者可能在非手术治疗开展期间出现进行性畸形加重，甚至伴有不同程度的神经功能障碍，此时也需要及时为患者展开手术治疗，以改善其预后。

1.2爆裂骨折 爆裂骨折的发生多与高能创伤相关，以高处坠落导致的骨折较常见。胸腰椎段是腰椎后凸与前凸转折点，有着较大的活动度，易因外力或暴力打击损伤，尤其是在受到垂直压缩暴力打击后骨折风险更高[10]。脊柱中柱受累是爆裂骨折主要损伤特点，这类骨折患者常因轴向应力的作用发生椎体爆裂，骨折碎块进入椎管内导致椎管狭窄，损害患者脊髓与马尾神经。此时需及时给予患者合理的手术治疗，以减少脊髓及神经的损害。

1.3屈曲-牵拉骨折 屈曲-牵拉骨折即屈曲/牵拉导致的骨折，这类骨折多因位于椎体前柱及前纵韧带后方的部分受到外力打击或暴力压缩导致，在受到强大的牵拉力后患者椎体后柱受到损伤，此时在Y轴旋转力量的参与下发生骨折风险高，且这类骨折稳定性较差[11]。前柱屈曲压缩是屈曲-牵拉骨折的特点，这一特点存在铰链作用，是患者无半脱位情况发生的主要原因[12]。屈曲-牵拉骨折多为骨性损伤或软组织损伤，前者近期、远期预后均不稳定，若为其实施非手术治疗方案则无法获得预期效果，此时应积极开展手术治疗；而后者多为Chance骨折，这类骨折可先给予患者非手术治疗，可获得较好的预后，特别是青少年骨折患者，在发生屈曲-牵拉骨折后，若无特殊可开展非手术治疗。

1.4骨折脱位 在全部胸腰段脊柱骨折类型中，因高能复合应力导致的骨折脱位的稳定性差，且患者常伴较严重的神经功能障碍[13]。目前，手术是治疗骨折脱位的首选方案，针对部分神经功能损伤较轻的患者，抑制神经功能进一步损伤、重建脊柱稳定性、帮助患者尽快活动是手术开展的主要目的；而对于其他伴严重神经功能损伤的患者，减压、改善神经功能缺损情况、复位则是治疗的首要目的；而对于神经功能完全损伤的骨折脱位患者，早期活动、降低并发症发生风险、缩短住院时间、加速术后康复极为关键。

1.5其他骨折 ①旋转或剪切导致的骨折：在日常的工作及生活中，人们在弯腰时一旦背部受到撞击，在强大的暴力作用下，椎管的对线对位将被破坏，此时损伤平面将产生剪切力，因损伤平面需经过椎间盘，故在旋转力量下多种混合力量将加重骨折与脱位程度，出现关节交锁[14]。②过伸导致骨折：脊柱过伸多发生在高速驾驶后、意外撞车或紧急刹车等情况下，因惯性的存在，机体胸腰椎下方将随着汽车的停止而停止，而上方则继续运动，导致胸腰椎段过伸，从而引起骨折。该类骨折的主要病理变化表现为椎体前韧带破裂，若得不到及时的治疗最终将因椎体与椎板骨折移位诱发脊髓与神经功能损伤[15]。

2 手术治疗

目前，治疗胸腰段脊柱骨折的手术方案以前入路手术、后入路手术、前后入路联合、微创手术使用较为广泛[16]。患者选择何种手术入路方案取决于其脊髓受压情况、脊柱损伤范围、脊柱稳定性及医师操作技术。因不同手术入路适合的骨折类型及其自身具备的优势与缺陷各异，故针对不同的患者手术的选择也不同。

2.1后路手术 目前，除与多节段骨折有关的骨折需实施长节段内固定治疗外，经椎弓根短节段内固定已经成为当前主要的胸腰段脊柱骨折后路手术方案。后路手术多用于椎管受压低于50%、骨折脱位的屈曲分离损伤、爆裂骨折、侧曲损伤等患者的治疗，此外还可与前路联合用于较复杂的骨折，具有解剖简单、术中暴露充分、操作简单、出血量少、手术时间短、创伤小等优点。Zhang等[17]对16例严重胸腰段脊柱骨折伴脱位患者实施后路椎弓根钉内固定治疗，并在术后随访35个月，发现患者的后凸角由治疗前的(29.2±15.0)°降至(12.6±6.7)°，且无固定断裂或松动发生。

后路手术实施的适应证包括绝对适应证和相对适应证。绝对适应证：①胸椎骨折伴完全神经损伤者；②下腰椎爆裂骨折伴硬膜囊撕裂者；③胸腰阶段性畸形但未伴神经功能损伤者。相对适应证：①椎管受压导致的不同程度神经功能损伤，且受伤时间<48 h者；②不稳定爆裂骨折未伴神经功能损伤者；③下腰椎爆裂骨折者；④移位损伤者；⑤不稳定性屈曲牵拉损伤者；⑥经后侧减压后预期寿命有限且骨折性质为病理性骨折者[18]。

2.2前路手术 前路手术的椎管减压效果理想，能直接去除脊髓与神经根所受压迫，同时其还具有理想的骨折复位效果，可帮助患者尽早恢复脊柱正常解剖结构[19]。因椎体承载着80%的脊柱负荷，故对胸腰段脊柱骨折患者采取前路手术可重建椎体高度，实现椎体骨性融合，维持脊柱的稳定性，帮助患者尽早开展康复训练，加速术后关节功能的恢复。

前路手术的优点：①可在直视下清除骨折后脊髓前方致压物，术中无需牵拉硬膜囊便可获得彻底的椎管减压与神经减压效果；②在实施减压的同时还可开展骨融合内固定，重建脊柱的稳定性；③不会破坏脊柱后柱结构，使其完整性得以保留。前路手术的缺点：①前路手术治疗胸腰段骨折需做胸腹联合切口，术中出血量多，创伤性较大，若患者骨折是因强大暴力导致，此时患者常合并多且严重的并发症，若开展前路手术可能会加重创伤；②术中矫正脊柱后凸畸形、处理小关节交锁及骨折脱位难度大，故对于这三类患者不建议开展前路手术；③手术的实施对支撑条件要求严格，需由具备熟料经验的操作者进行；④手术的开展所需费用高昂，部分患者无力承担[20]。

前路手术适应证：①胸腰椎段急性爆裂骨折合并脊髓损伤者或累及椎管：T11和T12均>35%，L1>45%、L2>55%，椎管内受翻转骨块压迫，伤后1周接受手术治疗；②旋转型损伤；③脊髓损伤属于陈旧性骨折，椎管内受压迫导致不完全性脊髓损伤；④前脊髓综合征；⑤因后路手术导致前方压力未解除或脊柱稳定性差；⑥前方压力导致的迟发性不全瘫[21]。目前，经证实的几个可接受前路手术的骨折类型包括合并不完全神经功能损伤者、通过影像学检查结果证实椎管前方有压迫者、爆裂骨折者。

2.3前后路联合 前后路联合手术能够实现有效支撑、充分减压、固定牢固。目前多认为，经后路手术治疗仍伴慢性疼痛或椎管内占位者，或经非手术治疗后仍伴神经症状或慢性疼痛者，为其实施前路手术是极为必要的。前后入路联合手术具有可最大限度地复位骨折脱位、恢复椎体高度、纠正脊柱畸形、椎管减压彻底、促神经功能恢复等优点。但同时该术式也具有手术操作复杂、术中失血量大、手术时间长、手术创伤性大、术后并发症多等缺点。因此在实际操作中通常只有当单一的前路手术无法获得理想的骨折固定效果时才会联合后路手术。一般而言，联合手术更适用于复杂胸腰段脊柱爆裂骨折患者。马毅等[22]比较严重胸腰椎脊柱爆裂骨折患者经后路内固定植骨融合术、椎弓根伤椎次全切术与前后路手术联合治疗的效果发现，运动功能评分与影像学结果在两组不同随访时间上差异均无统计学意义，但后路内固定植骨融合术与椎弓根伤椎次全切术手术时间、术中失血量、术后肺功能均优于前后路联合者。该结果也从侧面指出，前后路手术联合开展虽效果理想，但也存在缺陷，应用时应严格掌握患者手术适应证，保证手术实施的安全性。

2.4微创手术 近年来，随着微创技术及医学影像学在外科领域的应用与完善，胸腰段脊柱骨折也逐渐引入了微创技术，并取得可喜效果。对于不完全神经损伤或无神经损伤的胸腰段脊柱骨折患者，微创手术具有切口小、不会损伤骨性结构与周围组织、手术时间短、术中失血量少、术后各功能恢复快等优点[23]。孔祥清等[24]对胸腰段脊柱骨折患者使用微创经皮穿刺椎弓根内固定术治疗发现，患者术后疼痛感、功能障碍恢复、伤椎椎体前缘高度等指标均较术前显著改善；而吴昊[25]研究发现，与传统开放椎弓根内固定术相比，微创经皮穿刺椎弓根内固定术术中失血量更少、手术时间短、切口长度短、术后引流量少且住院时间短。上述报道均证实了微创手术在胸腰段脊柱骨折中的优势。

3 手术治疗现存问题

3.1是否融合 目前，胸腰段脊柱骨折手术方式选择尚存争议，但内固定与减压已成为当今最常见的术式，而术中是否需要融合则说法不一[25]。骨折内固定是重建脊柱稳定性的关键，单纯的内固定治疗起到的作用往往只是暂时性的，随着时间的延长，患者常因脊柱运动应力作用，出现内固定系统断裂或松动，此时可考虑为患者实施融合。但若采取融合则意味着将舍弃原有的椎间盘生理功能，患者在术后可能会出现相邻节段退变加速等情况，故在椎间盘及后方韧带复合体条件允许下，无需为患者实施融合术[26]。

3.2短/长节段固定 目前，临床仍无法规范合理的胸腰段脊柱骨折内固定开展范围。长节段内固定的固定点多，相对而言其脊柱稳定性更强。但长节段固定会影响脊柱运动，易引起术后脊柱活动受限，更甚者将完全丧失脊柱活动形成假关节。相较之下，短节段固定不仅满足稳定性要求，还能最大限度保留患者脊柱运动功能，具有出血少、创伤小、手术时间短等优势[27]。但短节段内固定的开展也存在远期并发症多的缺陷，远期安全性不佳[28]。故胸腰段脊柱骨折内固定范围的确定还需根据患者损伤情况及骨折部位综合考虑。

3.3是否固定伤椎 后路短节段固定治疗在胸腰段脊柱骨折中较常用，但传统后路伤椎固定常出现脊柱不稳、丢失矫正角度、内固定断裂等情况，为避免这些不足可对短节段伤椎实施伤椎钉固定，这样既利于固定伤椎，又能促进相邻节段与伤椎间紧密相连，促进椎体与邻近椎体融合，提高稳定性[29-30]。故在实际应用中，操作者应明确掌握患者适应证，为其实施合理的伤椎固定。

4 展 望

因胸腰段脊柱骨折具备复杂性、多样性等特点，手术时医师应由患者神经损伤程度、骨折类型、骨折阶段及是否合并基础疾病等方面考虑，为其选择更安全有效的手术方式，在手术开展前还应确认患者是否满足手术适应证，并根据其不同情况确定最佳手术时机，以确保手术实施的可行性、有效性与安全性。此外，针对部分患者术中是否需要融合、节段的固定长/短节段的选择、术中是否需要规定伤椎等一系列问题，还应在未来进一步开展强有力的生物力学研究加以证实。