王伟，陆昌友，朱涛，任锐，陈伟平，王宗云

(宜宾市第一人民医院普外科，四川 宜宾 644000)

肝切除术仍是肝癌首选的治疗方法。为控制术中出血，保障手术安全，肝切除术中大多采用入肝血流阻断的方法[1]。但随着研究的深入，学者们发现肝脏经过一段时间缺血后，血流重新灌注，反而出现肝功能损害加重，微循环阻力增加等病理变化的现象，即肝脏缺血再灌注损伤(hepatic ischemia reperfusion injury,HIRI)[2]。严重的HIRI可能导致病人肝衰竭、全身炎症反应综合征、多器官功能障碍甚至死亡[3]。因此，如何防治HIRI是肝脏外科研究的热点。目前，针对预防或减轻HIRI的措施主要有缺血预处理、缺血后处理、药物预处理、高压氧预处理等，但没有一种方法是完善的[4]。异甘草酸镁(MgIG)是第四代甘草酸制剂，具有保肝、抗炎、抗纤维化、抗生物氧化等作用，临床上已被广泛应用于治疗各种病因所致的肝损伤或慢性肝病，并取得良好效果[5]。本研究将MgIG应用于行肝切除术的肝癌病人，旨在探讨其对HIRI的影响。

资料与方法

一、一般资料

纳入标准：①术前诊断为原发性肝癌，符合原发性肝癌诊疗规范(2017年版)中肝切除术适应证[6]。②术中采用肝门血流阻断法(Pringle法)行全入肝血流阻断；术后病理学诊断为肝细胞癌。③肝功能Child-Pugh分级为A级或B级；美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ级或Ⅱ级。

排除标准：①肝功能Child-Pugh分级为C级；肿瘤多发无法切除或远处转移。②合并严重基础疾病或器官功能衰竭。③合并感染。④术前已使用抗凝药或抗血小板药。⑤1周内使用过激素、免疫抑制剂和吡格列酮、辛伐他汀、右旋美托咪啶等有药物预处理效果的药物及α-硫辛酸、维生素E等抗氧化剂。

按照纳入排除标准选取2016年1月至2018年1月宜宾市第一人民医院普外科收治的80例行开腹肝切除术的肝癌病人。所有病人按随机数字表法分为观察组及对照组，每组各40例，两组病人一般资料差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。所有病人或家属签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会审核通过。

表1 两组病人一般资料比较

二、手术方法

所有病人在接受肝切除术时，术中均采用Pringle法行全入肝血流阻断，单次阻断时间15 min，开放灌注5 min，总阻断时间<30 min。术后，对照组予以注射用还原型谷胱甘肽(重庆药友制药有限责任公司，国药准字H19991068)1.2 g加入10%葡萄糖溶液250 ml中静脉滴注，1次/d。观察组在对照组基础上予以MgIG注射液(江苏正大天晴药业集团股份有限公司，国药准字H20051942)0.2 g加入10%葡萄糖溶液250 ml中静脉滴注，1次/d。两组预防感染及对症支持治疗相同。

三、观察指标

分别于手术前、术后1 d、术后3 d抽取病人静脉血送检，检测病人肝功能指标：丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、总胆红素(TBIL)、血清白蛋白(ALB)；氧化应激指标：血浆丙二醛(MDA)和超氧化物歧化酶(SOD)水平；炎性细胞因子水平：肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素6(IL-6)、白细胞介素10(IL-10)。

四、统计学方法

结 果

一、两组肝功能指标比较

术前两组ALT、AST、TBIL、ALB水平差异均无统计学意义(均P>0.05)；术后1 d及术后3 d，两组的ALT、AST、TBIL水平均明显高于手术前，ALB水平低于手术前(均P<0.05)；术后观察组ALT、AST、TBIL均低于对照组(均P<0.05)；两组ALB水平差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组病人不同时间点肝功能指标比较

二、两组氧化应激指标比较

术前两组MDA、SOD水平差异均无统计学意义(均P>0.05，表3)；术后1 d及术后3 d，两组的MDA、SOD水平均高于手术前(均P<0.05)，观察组MDA水平低于对照组，SOD水平高于对照组(P<0.05)，见表3。

三、两组炎性细胞因子比较

术前两组TNF-α、IL-6、IL-10水平差异均无统计学意义(均P>0.05)；术后1 d及术后3 d，两组TNF-α、IL-6、IL-10水平均明显高于手术前(均P<0.05)，观察组TNF-α、IL-6水平均低于对照组，IL-10水平高于对照组(均P<0.05)，见表4。

表4 不同时间点的炎性细胞因子组间比较

讨 论

据统计，肝癌在我国恶性肿瘤发病率中排第4位，死亡率仅低于肺癌及胃癌，严重威胁人民的生命健康[7]。肝切除术是早期肝癌病人获得长期生存最重要的手段[6]。研究证实，肝切除术中出血的增加是肝癌复发和死亡的独立预后因素[8]。因此，全入肝血流阻断即Pringle法因可有效阻断入肝血流，易于操作、创伤小，至今依然是应用最广泛、最有效的入肝血流阻断的手段[6]。然而，全入肝血流阻断难免会对肝实质产生缺血再灌注损伤。 HIRI的发病机制尚未完全阐明，研究认为可能与氧化应激、代谢障碍、炎性介质和细胞凋亡等多因素、多细胞、多介质共同作用有关[9]。在HIRI的病理生理过程中，体内氧自由基(reactive oxygen species,ROS)大量生成导致氧化应激是重要的发病机制之一[10]。肝脏缺血缺氧期间产生的大量ROS可引起肝细胞膜、线粒体膜和溶酶体膜的脂质过氧化即氧化应激反应，促进细胞凋亡[11]。Kupffer细胞激活释放炎性介质和细胞因子，如TNF-α、IL-1、IL-6等参与HIRI，也可刺激中性粒细胞活化产生更多的ROS[13]。此外，细胞内钙超载，微循环障碍，炎症信号传导分子通路激活，细胞自噬等也被证实参与到HIRI中[14]。针对HIRI复杂的发病机制及病理过程，目前防治方法主要包括机械性处理、药物预处理及热休克蛋白预处理等处理方式[4]。其中药物预处理中研究较多的药物主要有钙通道阻滞剂、氧自由基清除剂、蛋白酶抑制剂、中草药制剂等，其可通过不同的作用机制影响HIRI，但疗效并不确切[15-16]。

表3 两组病人不同时间点氧化应激指标比较

甘草作为我国传统的中草药，历史悠久，应用非常广泛。MgIG是从甘草提取而来的甘草酸立体异构体镁盐，主要成分是单一的18α-甘草酸，而肝脏是其特异性的靶器官[5]。研究表明，MgIG因在体内易与靶细胞上的类固醇受体结合发挥类固醇激素样作用，抑制钙离子内流，调节胆碱能神经的兴奋性而具有良好的抗炎、保护肝细胞膜、改善肝功能等作用[17]。王凌凌等[18]研究发现，MgIG对改善肝癌射频消融术后肝功能具有改善作用。辛文娟等[19]证实MgIG在治疗原发性肝癌介入术后肝损伤方面疗效确切。血清ALT及AST含量与肝细胞损伤程度成正比，TBIL反应肝细胞代谢功能，同时可作为肝损伤的判断指标，ALB可反映肝细胞的合成储备功能。本研究结果显示，术后1 d及术后3 d，两组ALT、AST、TBIL水平均高于手术前，ALB水平低于手术前(P<0.05)；观察组ALT、AST、TBIL水平均低于对照组(P<0.05) ；两组ALB水平差异无统计学意义(P>0.05)。结果提示，HIRI可造成肝功能损伤，MgIG可很好地保护肝细胞膜，改善肝功能。本研究中两组术后ALB水平无明显差异，考虑与ALB半衰期较长(约为20 d)且观察时间较短有关。

研究表明，MgIG能显著降低脂质过氧化水平，提高抗SOD和谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)的活性，有效降低MDA，从而对抗缺血再灌注诱导的氧化应激[20]。Li等[21]研究发现MgIG联合维拉帕米能通过减轻氧化应激等途径有效减轻大鼠肝脏缺血再灌注损伤。李响等[22]研究发现乌司他丁联合MgIG可调高体内抗氧化物质的含量，从而对人HIRI具有明显的协同保护作用。抗氧化物质SOD可评估机体清除ROS的能力，而脂质过氧化反应产物MDA，可反映ROS的产生及氧化应激反应的严重程度[11]。本研究结果显示，术后1 d及术后3 d，两组MDA、SOD水平均高于手术前(均P<0.05)；观察组MDA水平低于对照组，SOD水平高于对照组(P<0.05)。结果提示，氧化应激反应参与HIRI，MgIG可调高SOD水平，清除更多的ROS，减轻氧化应激反应，从而减轻HIRI。

研究表明，MgIG既可通过抑制磷脂酶A2的活性，利用Mg2+与Ca2+的拮抗作用，缓解细胞内钙超载，减少炎症因子的产生，也可减少肝组织内炎症转录调控因子NF-κB及细胞间黏附分子1的过度表达而减轻炎症反应[23]。华永飞等[24]研究发现MgIG可降低缺血再灌注损伤兔IL-1、TNF-α等炎性细胞因子水平，有效减轻缺血再灌注对肝细胞的损伤。TNF-α及IL-6是HIRI早期Kupffer细胞释放的促炎细胞因子，而IL-10是一种抗炎因子，可抑制促炎细胞因子释放的作用。本研究结果显示，术后1 d及术后3 d，两组TNF-α、IL-6、IL-10水平高于手术前(P<0.05)，观察组TNF-α、IL-6水平低于对照组，IL-10水平高于对照组(P<0.05)。结果提示，炎症反应参与HIRI，MgIG具有抗炎作用，能降低促炎细胞因子TNF-α及IL-6水平，促进抗炎细胞因子IL-10释放，从而减轻HIRI。

综上所述，对肝癌病人肝切除术后予以MgIG治疗，可减少促炎细胞因子的产生，减轻氧化应激反应，对HIRI具有保护作用。但本研究样本量偏少，可能导致结果偏倚，还有待于多中心、大样本的研究。