杨连梅

半夏来源于天南星科植物半夏Pinellia ternate(Thunb.)Breit.的干燥块茎，始载于《神农本草经》，列为下品，是一味临床常用的中药。半夏的应用历史悠久，性温、味辛、有毒，具有燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结之功效，主要用于治疗痰多咳喘、呕吐反胃、胸脘痞闷、梅核气及痈肿痰核等症，现代药理研究表明，半夏还具有抗肿瘤、抗生育、抗早孕和降血脂等作用[1]。临床上一般不选用生半夏，多选用炮制品，主要涉及的炮制品种有法半夏、清半夏、姜半夏及半夏曲等。我院临床上用药品种多选用炮制品清半夏和姜半夏。半夏具有极高的应用价值，很多方剂中都有体现，比如半夏泻心汤、半夏厚朴汤、小柴胡汤等，半夏不仅可用于有形之痰的治疗，同时具有消痞散结、降逆止呕功效，对于脾胃不和、心下痞证具有十分显著的治疗效果。由于半夏的用量逐年增加,使半夏的野生资源不断枯竭,资源短缺问题已经严重影响了半夏的应用。中药处方是临床辨证论治的书面记录和凭证，具有法律和技术的意义。复诊则指该患者在该医师处初诊以后的所有就诊情况。在临床诊疗过程中，医师很少能一次治愈疾病，患者就可能反复就诊。了解复诊处方的变化规律对于广大临床医生有着重要指导意义，门诊复诊可得到系统的检查结果，了解患者疾病进展情况,对我院含半夏门诊处方复诊使用情况进行调查，从而了解半夏饮片的使用现状[2]。本文以医院中药临床药学工作为基础，以中药饮片处方为考察样本，为提高患者对中医临床治疗的满意度，保证患者用药安全、有效、合理、经济，尽可能减少医患之间的矛盾。

1 资料与方法

1.1一般资料选择我院2016年1月—2017年12月门诊半夏中药饮片的复诊处方信息进行回顾性分析，按照分层抽样和随机简单抽样的原则，随机对科室处方中药饮片的临床使用情况、半夏饮片的使用剂量、处方的中药味数等进行统计处理分析，其中所调研的中医处方均为门诊汤药内服处方。

1.2分析方法依据2015年版《中国药典》、国家中医药管理局的《中药处方格式及书写规范》及《医院中药饮片管理规范》等标准，基于HIS的后台数据库为基础，查询病人复诊信息，采用 Excel 表格分析的方法，建立数据库，由医生姓名、科室、职称、患者信息及处方信息等相关内容组成，对中药半夏复诊处方的用药情况进行统计分析，找出我院半夏门诊中药饮片处方用药规律及存在的问题，并对其进行分析和干预。

1.3处方的信息纳入情况处方中的中药饮片名称出现与《中国药典》记载的名称不统一时,均统一规范为《药典》的中药名称。计量单位统一规范为“g”。非汤剂处方不纳入分析，非中药内服处方不纳入分析。

2 结果

2.1我院统计含半夏复诊处方280例，使用频率最高的为消化系统疾病 (65.36%)，其次为神经系统疾病(17.22%)，心血管系统疾病(8.57%)，呼吸系统疾病(7.14%)。含半夏饮片复诊中药处方的用药味数主要集中于10～15味(47.61%)，其次分别为15～20味(27.39%)，10味以下(16.23%)，20味以上(8.77%)。半夏的用药剂量主要集中于10 g左右，少数肿瘤患者用药存在15 g以上。临床用药剂量的大小，应以辨证准确为前提，病情需要为依据，以2015版《中国药典》的规定剂量为指导，客观而实际掌握中药的用量。见表1。

表1 半夏复诊处方临床应用情况统计表 (例，%)

2.2就诊的280例患者中男性149例(53.21%)，女性131例(46.79%)，男性与女性患者所占比例约为 (1.15∶1)；年龄30～80 岁，平均年龄(50.48±11.90)岁。根据患者就诊时登记的电话号码进行随访，发现中老年患者的复诊率较高，青年人依从性较差，复诊率较低。

2.3中药半夏饮片复诊处方用药主要包括补虚药、化痰药、解表药、理气药、补血药、芳香化湿药。温中散寒、行滞化瘀、理气止痛之方药在治疗脾胃虚寒兼夹瘀滞所致疾病方面疗效甚佳。中药饮片含半夏处方主要涉及消化系统疾病、呼吸系统疾病、肿瘤疾病、妇科疾病等。半夏味辛性温而燥，能化痰散结，通达气机，使气血调畅而疼痛自止，善化痰消饮， 适用于寒痰、湿痰犯肺所致的咳喘诸证。半夏入脾胃二经，善治脾胃虚弱，运化无力,食少便溏者, 故半夏有益气健脾之功。半夏若作为益气健脾来用, 常与人参、甘草、大枣等相配伍[3，4]。理气药、补虚药与化湿药的用药频率较高，提示可能与临床中气滞、湿邪等病理因素相关。中医治疗以治“虚” “瘀”入手，补中益气、活血化瘀来对症治疗。高频次使用单味中药情况见表2。

2.4部分处方存在中医诊断不明确，用药合理与否与临床诊断密不可分。就“胃脘痛”这种疾病举例，中医即可分为肝气犯胃、脾胃虚寒、气滞血瘀、胃阴不足、湿热壅积等多种类型。临床用药过程中,影响处方用量的因素很多,既有病人的因素,又有临床医生的不同用药经验，用药时不可同一而论，中医辨证分型治疗的疗效肯定，或疏肝理气、温中健脾、理气活血、养阴益胃或清热化湿。中药处方如无中医证型诊断，其辨证论治、理法方药及同病异治的中医特色将难以准确体现[5，6]。

2.5医药界公认的配伍禁忌主要是指“十八反”和“十九畏”所涉及的药对，筛选出中药不合理联合应用占3%，其中不合理处方中常出现的药对为附片与半夏(2%),海藻与甘草(0.6%)，瓜蒌与附片(0.4%)。半夏、附片药对出现频次较高。中药的配伍是有目的地按病情需要和药性特点，有选择地将2味以上的中药配合使用，附片配伍半夏在临床上得到很好应用的同时，临床上也出现了半夏、附片配伍中毒的报告，这值得我们注意和慎用，中药的配伍存在着禁忌，并不是所有药物都能同时应用，要有选择性的应用，不能滥用。对于中药联合使用中存在的不合理配伍,要有针对性的组织中医专家进行中药处方专项点评，要在医生和药师的指导下合理使用，从而为患者提供更加安全有效的药学服务。

表2 用药频率较高的中药饮片功效归类

3 讨论

中药饮片在使用过程中存在着单味药材剂量使用大，用药疗程过长，以及违反规定的配伍禁忌用药现象。我院中药处方中半夏用量与《药典》的法定剂量不统一，2015年版《中国药典》中半夏的临床使用剂量为3～9 g，但在临床使用过程中却存在超剂量使用的现象，半夏的毒性同疗效之间有着紧密关系，鉴于半夏有效成分的毒性影响，有必要安全有效的使用中药半夏。中药的用量大小将直接影响临床疗效, 不同的用量发挥不同的临床功效, 药物的超量使用往往容易引起药物的不良反应,用量过小往往又会影响疗效,如何把握这个平衡点对临床安全有效的用药尤为重要。

我院中药临床药学服务管理的现状相比现代化标准而言，还存在一段不小的距离，对此需要充分采取科学合理的管理措施。与西药、中成药相比，临床上许多医护人员对中草药的某些成分所含有的毒性了解不够。我院肿瘤科、肾病科等中药处方在用量上普遍存在超出《药典》剂量的现象，超量使用的药物在药物分类上以补虚类中药和活血化瘀类中药居多，这可能与患者的病情复杂程度有关。

复诊处方的加药与减药的总体变化程度很小，患者病程的长短不同，其用药变化是中医师辨证论治过程中极其重要的环节，在临床中若能辨证辨病相结合，灵活用药，则疗效更佳。复诊处方对于初诊处方宜加何药，宜减何药以及复诊对初诊未变药物的剂量的变化主要体现于中医师辨证论治的原则性与灵活性。

中医不传之秘在于量，用量的大小不仅影响中药或方剂作用的强弱，而且使中药或方剂的作用从根本上有所改变。在中药方剂中,由于治疗目的不同,药物所处的君臣佐使的地位存在一定的差异,相应的用量变化存在差异，故临床用药剂量的大小，应以辨证准确为前提，病情需要为依据，以《药典》的规定剂量为指导，客观而实际掌握中药的用量。临床应用的半夏炮制加工品其安全性是较高的，同时临床也证明，制半夏的现代用量尚未发现明显的不良反应，半夏实际用量上限与《药典》规定上限有较大差异，《药典》规定剂量上限相对数值较小，与临床应用情况不相符合，有一定的修订空间。

半夏的炮制品主要包括生半夏、姜半夏、法半夏、半夏曲和清半夏等，不同的加工炮制方法所取得的炮制品其性能和药理功效各不相同，不同炮制品间功效不同，不可随意混用或替代，临床中要根据实际用药情况和患者病情特点选用合适的炮制品种，提高中药处方的质量，避免使用中影响疗效造成或危及患者生命安全。