彭文通，高 碧，何远明

（1资阳市人民医院 四川 资阳 641300）（2资阳强制隔离戒毒所医院 四川 资阳 641300）

Mirizzi综合征（Mirizzi Syndrome，MS）也叫肝总管狭窄综合征，是胆囊结石长期嵌顿于胆囊壶腹部或胆囊颈部从外部压迫压迫肝总管或（和）胆总管而导致肝总管狭窄、梗阻，合并胆管炎、胆管炎、梗阻性黄疸、肝功能损害各种胆内瘘综合征。MS是胆道系统感染的特殊类型，主要临床表现有腹痛、黄疸、发热等，严重者可并发急性梗阻性化脓性胆管炎。如果诊断错误，术中会给患者造成不必要的医源性损伤，因此提高MS术前诊断准确率凸显意义重大。本研究分析我科自2009年5月—2018年6月超声诊断的30例MS，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者术后临床随访MS确诊共20例，漏诊8例、误诊2例，其中男23例、女7例，男女之比为3.3:1，年龄42～85岁，平均年龄54岁，病程6～17个月。

1.2 仪器与方法

德国西门子ACUSON S-2000电脑超声诊断仪，探头Multi-1 9L4或4C1（频率：4～9MHz）或4C1（频率：2～4MHz）。常规空腹6～12小时检查，超声多模态细致关注：（1）肝脏包膜、实质、肝内管道及肝周围声像图变化；（2）胆囊位置、大小、囊壁厚度，胆囊结石位置、大小及胆囊管情况。（3）观察肝内外胆管情况。（4）观察肝门情况，并顺序测量后详细留图存档。

肝内胆管扩张标准[1]：I级分支直径达3mm为轻度扩张，6～8mm为中度扩张，9mm以上为重度扩张。肝外胆管直径＞8mm为扩张。MS分型采用Nagakawa[2]标准：Ⅰ型，胆囊管或胆囊颈嵌顿结石，致肝总管狭窄，即Mirizzi综合征原型；Ⅱ型，胆囊管或胆囊颈嵌顿结石导致其与肝总管间形成胆囊内漏；Ⅲ型，胆囊管与肝总管汇合部结石引起肝总管狭窄；Ⅳ型，胆囊管或胆囊颈无结石，而是胆囊炎症反应性引起肝总管狭窄。

2 结果

30例患者其中I型17例，Ⅱ型9例，Ⅲ型3例，Ⅳ型1例；其中I型漏诊3例，Ⅱ型漏诊3例，Ⅲ型漏诊2例，误诊Ⅱ型和Ⅳ型各1例。30例患者中：28例有多次不同程度黄疸和腹痛病史。30例患者经常发作性右上腹疼痛有（或）无发热史，有2例仅有上腹部隐痛史。其中有（1）胆囊增大24例，长径约96～183mm，平均约108mm，横径约35～57mm，平均约44mm；胆囊萎缩6例，长径约30～58mm，平均约44mm，横径约18～30mm，平均约22mm。（2）17例胆囊颈部结石，12例胆囊管结石，结石直径约8～21mm，平均直径约10mm。（3）胆囊壁增厚30例，厚约3～8mm，平均约6mm。（4）30例均有肝内胆管及肝总管扩张，肝内胆管内径约3～9mm，平均5mm。（5）11例肝实质回声不均匀，4例肝内有稍强回声结节，大小约3～9mm，平均约6mm，（6）1例肝门看见淋巴结声像图，大小约11×7.5mm，皮髓质分界清楚。（7）生化检查显示：ALT、AST、ALT/AST、AKP均不同程度异常。STB增高，以CB增高为主。

3 讨论

3.1 MS超声诊断必须符合以下条件：（1）患者胆囊内超声探及胆囊结石，部分患者看见胆囊颈部结石。（2）胆囊测值超过正常值，以横径增大明显，胆囊壁呈双边征或多边征样增厚，胆囊内看见粘稠胆汁或絮状回声沉积。（3）肝内胆管、肝总管（或胆总管上段）扩张，而胆总管下段内径正常或内径稍增宽。（4）扩张的胆囊管与肝总管（或胆总管）及门静脉呈“三管征”。本组病例Ⅰ型17例，Ⅱ型9例，Ⅲ型3例，Ⅳ型1例；其中Ⅰ型漏诊3例，Ⅱ型漏诊3例，Ⅲ型漏诊2例，误诊Ⅱ型和Ⅳ型各1例；超声术前准确率仅为63.3%与吴荣秀[3]报道超声诊断MS的准确率85%～95%相差较远。

3.2 误诊Ⅱ型和Ⅳ型各1例的原因分析，对于Ⅱ型漏诊可能原因：检查医生经验不足，对胆囊胆管瘘的可能存在原因认识而导致误诊。而对Ⅳ型漏诊的原因可能有：此例患者既有肝总管狭窄，又伴有肝门部淋巴结肿大，因此误诊为胆管癌伴肝门部淋巴结转移。但结石合并炎症反复刺激会导致肝门部淋巴结肿大，癌性狭窄也会引起肝门部淋巴结肿大，如果合并肝脏损害或肝实质结节更会对超声诊断带来困难。因此对IV型的诊断既要客观，又要全面。当诊断困难时需要结合PTC、ERCP及超声造影检查加以鉴别，可以提高准确率。

MS是梗阻性黄疸少见原因，术前诊断较困难，但只要检查医生充分认识本病，不断积累和总结经验，必要时可以到手术室参观学习MS手术过程，向临床医生学习、探讨，就能提升术前诊断的准确率，减少误诊、漏诊机率，惠及医生与患者。