邱晶晶，张 卫

(1.福建中医药大学，福建 福州 350122；2.厦门市中医院，福建 厦门 361009)

《伤寒论》的作者张仲景，作为我国第一部理论联系实际的医学典籍，其叙述了外感病及某些内伤杂病的辨证纲领和治疗方法。通过对外感病发生、发展、转归及预后的规律性、系统性总结，创立了六经辨证理论体系，使外感病的诊治有了规律可循。“伤寒”：狭义伤寒指的是外感风寒，感而即发的疾病；广义伤寒则是一切外感热病的总称。《难经·五十八难》曰：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病、有温病。”该条所述为广义伤寒，也是《伤寒论》中主要论述的。

在病位上，《伤寒论》突破《内经》只分表里的局限，其对病位的界定，并不是基于某一脏腑或经络，而是分成了表、里、半表半里三部，显示出了病势整体的三个不同层次。

1 《伤寒论》“三部”的划分

《伤寒论》148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出，为阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。”该条文明确指出在表、里病位外，还有一个病位，即半表半里。这是张仲景在《内经》只有表和里两个病位基础上给予的补充及发展，也是其独有的三部定位。根据疾病病位的不同，将发生在表的称之为表证，发生在里的称之为里证，半表半里证则是介于表和里之间的证候。《伤寒论》中提到“表”的条文有18条(第29、34、40、48、51、56、 91、134、148、164、170、176、217、218、225、234、272、364条)，提及“表证”的有3条(第46、61、124条)；提及“里实或内实”的条文6条(第 30、105、181、208、217、218条)；有3条提及“表里证”(第74、252、257条)，其说明的都是病证的三部定位。

2 证候的“三部”范畴

通过对《伤寒论》398条条文和130多个脉症的分析，可发现有50余个有明显部位特征的证候，对此进行归类和总结，可得出三部的大致范畴，即：①表部包括头面、四肢、项背、周身的皮毛筋骨及整个呼吸系统；②里部包括心下、胃中、少腹、脐腹、小腹及整个消化系统；③半表半里部包括咽喉、心背、胸胁及整个循环系统[1]。表部通于天，接受天阳之气，病位为表，可见头项强痛、四肢疼痛、四肢厥冷、身重、身疼腰痛、咳喘等证候。里部通于地，受纳水谷地气，病位在里，表现为胃家实、胃中有燥屎、胃中干燥、胃中虚冷、腹中冷、腹满、腹痛、心下满、心下痛、少腹结急、少腹痛、少腹满硬、吐利等症状。半表半里则通于人，病位居于表里之间。来自表部的天阳之气和里部吸收的水谷精微在此处变化而为血液，在不断循环之中营养着全身。半表半里证候可见胸烦、胁满疼痛、心烦、心中懊恼、心悸、心痛、咽干痛、小便异常等。

3 六病的“三部”分属

六气、六病及六证是三个不同的概念。在《内经》中太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴统称“六气”，指时间与方位的概念。而《伤寒论》的六气，多为病程及病位，形成“六病”(太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病)之后，用来区别外感热病的时间特征和类型，“六证”(太阳证、阳明证、少阳证、太阴证、少阴证、厥阴证)既总结了病位的表里阴阳，又含括了病性的寒热虚实，可作为外感热病辨证的主要依据。

3.1 三阳病分属

3.1.1 太阳属表 《伤寒论》有3条条文提到了“表证”。第46条：“太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗”及124条：“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈”，都指出太阳病属表证。第29、34、234、272条所说的桂枝汤证与第40、51、56、91、164、170条所言的麻黄汤证也都属表证。论述太阳病属表的条文还有第48、134条。可见在《伤寒论》中，表证与太阳、太阳病基本等同，其治疗都可用汗法。

3.1.2 阳明属里 在《伤寒论》中有6条条文提到了“里实”或者“内实”。第30条：“厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤……”；第208条：“手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之”；第217条：“汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也”；第181条：“太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明，不更衣，内实，大便难者，此名阳明也”；第105条言“此为内实”；第218条亦云“大便为难”。综上所述，不难看出其所言的里实证为阳明病，是谓家实是也。

3.1.3 少阳属半表半里 《伤寒论》虽没有清晰地论述半表半里证的含义，但“表里证”这一词在3条条文中被提到。第74条：“中风，发热六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之”；第252条：“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤”；及257条：“病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。”加之成无己在《伤寒明理论》中言：“小柴胡汤为和解表里之剂也……邪在半表半里。”因此我们可认为有或无表里证相当于有或者无半表半里证，故可认为除了表证和里证之外的病证可归于“半表半里证”。综上所述，可得知少阳既不属于表也不属于里，而是属于半表半里。

3.2 三阴病分属

后世医家大都认为太阴、少阴及厥阴都属于里，其大概是受《内经》中的经络学说的影响。恽铁樵也提出过：“夫三阳既有表有里有半表半里，则三阴当亦有地位可言……何以于三阳则言之凿凿，于三阴则绝口不谈？”太阴主里，实则阳明，虚则太阴，医家大多认可“太阴主里”的观点。《素问·阴阳离合论》曰：“三阴之离合也，太阴为开，厥阴为合，少阴为枢。”言及“枢”，《内经》中称为游部或不表不里，而称其为半表半里是《伤寒论》中的论述。故可认为少阳乃三阳之枢，少阴乃三阴之枢，为气机升降出入的枢纽，起到沟通阴阳、表里的作用，其都归属于半表半里。太阴、少阴有了其各自的归属，而三部除了里及半表半里外只剩下表这一部位，故厥阴就归属于表了。在三阳中，太阳在表，阳明在里，而少阳为枢位于半表半里之间；在三阴中，太阴在里，少阴位于半表半里为枢，其中厥阴的位置则最为复杂。厥阴在三阴之最后面，衔接着三阳之中最外层的太阳，故可称之为阴尽阳复之病，因而可将其病位定于阴之表[2]。并且太阴为开，太阴的开需要厥阴合的帮助，二者间的枢纽为少阴。可见太阴和厥阴二者是相对的，太阴主里，故而厥阴应该属于表，这样才不会违背三部定位的一分为三。因此，可总结出太阴属阴之里，厥阴属阴之表，少阴属阴之半表半里。

综上所述，六病的三部分属为：太阳病、厥阴病在表部，阳明病、太阴病在里部，半表半里部为少阳病、少阴病。风、寒、暑、湿、燥、火六淫邪气侵袭人体时首犯于表，随着疾病发展，逐渐深入，进入半表表里处，邪气深重、遣方用药失当等原因，致使疾病继续往“里”发展，最后到达“里”。在长期临床实践中，可得知这样的六病分属定位也是与之相符的。治疗则根据病性确定，太阳病、少阳病、阳明病治疗可分别用汗法、清法、下法，据此可依次施葛根麻黄汤、黄芩柴胡汤和大承气汤。温建法、温补法、温通法可分别用于治疗太阴病、少阴病、厥阴病，用方时则分别施予苍术干姜汤、附子汤、当归四逆汤[3]。

4 结语

不论何种疾病，都是以六病为基础，且病位都离不开表、里及半表半里，病性也都不离阴阳二性。《伤寒论》以上述分类方法来确定疾病的病位、病性，从而形成了独特的辨证论治体系，不但为伤寒立了法，而且能广泛运用于各类疾病诊治中。正如张仲景在自序中言：“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源。”我们在攻读《伤寒论》时，应做到理解张仲景辨证论治学术理论，学习条文而不拘泥于条文，掌握其核心思想，学而用之，使得所学能更好地应用于临床诊治。