隋嫚秋 孙新宇

精神心理疾病的患病率呈持续上升趋势。目前，我国患有精神和心理问题的人口比例达17.5%，总数超过2亿人，精神心理疾病占疾病总负担的22.8%，已超越心血管疾病，跃居疾病总负担首位，精神卫生成为我们共同面临的健康挑战[1]。精神心理疾病的识别处理不仅为精神医学专业所关注，也成为其他专业临床工作中不容回避的问题。

精神医学遵循着与其他临床学科一样的诊疗原则，同时也有自身鲜明的专业特色。精神医学诊断建立在专业医生对精神活动表现进行评估的基础之上，精神障碍常常以“主观”形式表现“客观”异常，精神检查则是以“主观”判断形成“客观”依据，治疗过程中也体现着生物医学与人文理念的整合，从而对临床思维提出更多的要求。本文希望结合临床实践和研究发现，阐述哲学理念在精神医学临床诊疗中的具体体现。

1 认识精神疾病的本源——精神异常有其物质基础

人类探寻精神问题本源的视角随时代变迁几经演变，从归因于神性的堕落、道德的缺陷，到希波克拉底的四体液学说，米歇尔·福柯的“疯癫是人身上晦暗的水质表征”[2]，近现代医学进步与发展才使精神活动被看作与躯体生理活动一样的器官功能的体现[3]，却独立于主流医学之外，在脑功能活动异常的面纱后犹抱琵琶半遮面。近二十年脑科学的迅猛发展获得了越来越多精神疾病的生物学证据，呈现了精神疾病复杂多变、非理性表现背后的物质基础。

20世纪50年代，具有多巴胺受体拮抗作用的氯丙嗪等抗精神病药物相继问世，可以显著改善精神分裂症的幻觉妄想等症状。不久之后，三环类抗抑郁药和单胺氧化酶抑制剂治疗抑郁症，使情绪低落、思维行为抑制、躯体不适等症状明确改善。其后许多精神药理学研究，有力佐证了精神疾病神经递质功能异常假说，并在此基础上揭开了精神疾病神经生化研究和神经递质药物研发的序幕。近年来，神经科学基础研究提示精神疾病存在表观遗传因素、神经免疫、神经递质紊乱、神经发育以及脑网络异常等。虽然我们无法直接看到患者脑部病理表现，但影像学研究显示精神分裂症患者的脑萎缩在预后不好的患者中更为突出；精神分裂症患者较正常对照者存在腹内侧前额叶、左侧海马、后扣带回和楔前叶的功能活动下降，双舌回功能活动增强；默认和突显网络存在异常；而且脑网络拓扑结构属性与临床指标之间显著相关。抑郁障碍诊断生物标志物研究发现，多个生物标志物的复合效应显著提高其诊断预测准确率[4]，为抑郁障碍的精准诊断研究提供了新的思路。而且，经颅磁刺激、迷走神经刺激、深部脑刺激这些神经调控治疗不仅用于癫痫、帕金森病这样病因和病理机制相对明确的神经系统疾病，在抑郁症、强迫症、厌食症、药物依赖等精神疾病治疗中也崭露头角。

近年来，欧美及中国相继推出了“脑计划”项目，美国国立精神卫生研究所提出精神疾病是“脑疾病”的理念，并推出研究领域标准计划，打破传统上基于感性体验的、以症状学为中心的诊疗分界线，从基因学、神经环路到行为和认知功能，对精神疾病重新定义并分类。通过建立一个透过症状看本质的框架，探寻有效的生物学标记和可靠的客观诊断。这将促进基础神经生物学和行为学的研究进程，有助于对精神疾病多维视角的综合理解，是精神病理学可观评价方法的基础，并进一步发展个性化治疗。

探索精神障碍的本源可以看出，精神异常是有物质基础的，并试图揭示隐藏在精神症状表象之下的神经生物学基础。

2 探寻精神障碍的病因——多因素共同作用的结果

祖国传统医学早在《黄帝内经》中就提出了自然界的风、寒、暑、湿、燥、火(六淫)的异常变化与人们喜、怒、忧、思、悲、恐、惊(七情)等情志改变是疾病发生的基本原因，将疾病看作是机体与外界环境间相互关系失调的结果。

遗传因素在精神疾病的发病过程中发挥着重要作用,精神分裂症、抑郁症、双相情感障碍、孤独症共享着部分相同的致病基因，如精神分裂症和双相情感障碍的遗传率高达64%和59%，而且有很大程度的交叉[5]。但各种精神疾病的遗传度差异很大，从创伤性应激障碍、抑郁症的40%到精神分裂症、双相情感障碍的近80%，遗传因素并不会单独发挥作用，还有环境以及社会心理因素的影响[6]。大量研究结果提示了早年的忽视或者生命周期中的早期环境伤害，如童年创伤，会调动由下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴、肾上腺素能神经系统和免疫系统介导反应，使下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴敏感性增加，并对后续应激源产生更强烈的反应，加之吸烟、吸毒、饮食、运动等行为会影响精神障碍的进程。早期生活逆境改变了机体的应激脆弱性及弹性被看作远端环境因素，而精神障碍发病前的因素会影响疾病的风险或病程成为近端环境因素。如德国有研究显示，2006年世界杯期间，在德国参加比赛的日子里心血管事件明显高于其他时间段；长期婚姻不睦、职场压力巨大、财务窘迫和社会支持水平低也与精神疾病发生有关。急慢性应激中炎症机制与肾上腺素水平，白细胞介素、肿瘤坏死因子等也参与到焦虑抑郁病理机制中[7]。还有一些保护因素，如社会支持、营养或接触自然环境可以减少疾病风险，而且不同特质的人反应阈值差异很大。

精神障碍病因学的认识提示精神疾病是遗传、环境及生活状态等因素的共同结果，而且不同疾病中权重不同。

3 关注疾病整体特征——精神活动的内在联系

疾病的整体特征都是由各个局部表现集中体现出来的，精神疾病也不例外，因此，在对精神症状的判断分析过程中始终要把握好局部与整体的关系，避免一叶障目或以偏概全。当面对某一症状时，首先要对这一症状的各个特征有所了解，形成这一症状的轮廓，而后澄清这一症状与其他症状的关联，局部特征得以延伸，多个相关症状构成一个症状群，多个症状群组合在一起看到的将是疾病的总体特征。

失眠是精神科常见主诉，以此为主诉不一定就是原发性失眠，就如冰山一角，还有更多的身心问题有待甄别。失眠可能来源于生活规律变化，近期压力事件或情绪影响，可能伴有焦虑或抑郁障碍，还可能由于大量的幻听或幻触干扰，也可能来源于患者躯体疼痛等，需结合其他特征进行综合判断才能认识失眠的真相。

身心是相互关联的整体，认识症状时可能着眼于单一症状的不同维度，也可能是不同精神活动领域。近年关于胃肠道菌群在精神疾病发病机制中作用的研究发现，在无菌小鼠大脑中microRNA数量发生了显著变化，并表现出社交能力和认知功能受损以及焦虑、抑郁样行为，肠道微生物通过影响杏仁核和前额叶皮层中的microRNA表达进而影响焦虑和抑郁的发生[8]。

精神活性物质依赖危害很大而且较难戒除，当有机会走入他们的生活中可以看到这一疾病形成的客观诱发因素和患者自身的易感素质，也能够看到周围人群以及社会环境的影响。曾有一位每日服20余片安眠药成瘾的患者自己坦言：开始服药只是为了睡好觉，不影响第二天的工作，但没想到后来会一两片不管用，越吃越多,幸好认识一位“神通广大”的朋友可以随时拿到安眠药，很是方便而且不要钱。可见,疾病整体特征也可能体现在生物学因素与心理社会因素的相互作用中，需要以更广阔的视角看待各种横向联系。

对局部与整体辩证关系的思考提示,澄清精神疾病中表象之间的内在联系，是认识整体特征的有效途径，而且是一个多维度认识过程。

4 贯彻重点优先原则——分清主次有的放矢

精神疾病可以看作一个矛盾统一体，其中有主要矛盾和次要矛盾。主要矛盾构成精神疾病中最突出的临床问题，是诊断治疗的核心。在诊断和处理临床问题时，必须分析判断哪一个是目前需要识别处理的核心问题，发现主要矛盾，才能有的放矢高效解决问题，同时兼顾次要矛盾，避免影响主要问题的解决和处理。 正如中医用药中的“君”、“臣”、“佐”、“使”，不会因为纷繁交织表象信息乱了手脚。

胡大一教授提出并推动的“双心”医学模式正是从疾病核心入手的鲜明例证。此前，很多患者因为心前区不适、胸闷憋气伴濒死感到急诊或心内科就诊，虽然心电图、心肌酶谱、超声心动、冠脉造影检查都没有异常，仍要时时光顾医院，甚至多次120急诊，宁可坐在医院外的路边也不敢回家。如果医生认识到这是惊恐发作的症状可能很小量的抗焦虑药或抗抑郁药就可以帮助患者摆脱痛苦，轻松生活。研究也发现，有50%～60%的惊恐障碍或广场恐怖症患者存在过度换气综合征的症状，25%的过度换气综合征患者存在惊恐障碍的症状[9]。在疾病共存并互为因果的情况下，积极处理焦虑症状，并辅助相应的呼吸训练具有治疗及预防复发的功效。

痴呆患者经常会有东西被偷和被家人遗弃的妄想体验，并有很强烈的情绪和行为反应，识别和处理这类问题重点不是反复做解释或频繁搬家换保姆，而是看到患者认知功能下降是其根源，采取有针对性地改善认知治疗以及调整行为模式降低不良行为的影响。当患者因精神病性症状造成人际冲突和社会功能损害，临床处理中主要矛盾为接受精神药物治疗，但治疗过程中因药物使用出现严重不良反应造成严重躯体威胁，那主要矛盾将转化为躯体状况的改善和处理，并调整治疗药物。

在识别处理临床问题时，分析判断哪一个是目前需要识别处理的核心问题，才能有的放矢高效解决问题，同时评估处理效果，并兼顾影响因素的处理。

5 体现治疗的个体化——普遍性基础上的特殊性

疾病认识过程中，从个别到一般的过程可以理解为我们对疾病核心特征的认识，理论知识可以提供该疾病归纳总结后的共性特征并通过系统的知识学习获得。而具体到每一个患病的人各有特点，这就要求医生从理论回到现实，分析这些具体表现的意义以及与共性的关系。

谵妄是由非特异性病因导致的以意识和注意改变为核心特征的脑功能活动紊乱综合征，其临床表现的共性显而易见，但谵妄的病因很不特异。易感因素包括高龄、认知功能损害、严重躯体疾病或脏器功能失代偿、水电解质失衡、酒药滥用等，促发因素包括外伤、手术、严重生活事件、睡眠不足、外界刺激过少或过多、环境恐怖陌生单调等。同时，在谵妄的识别处理中只有立足谵妄的临床特点，透过言语行为情感紊乱看到不同于精神分裂症、分离转换障碍等意识、注意改变的核心特征，进一步分析病因所在，针对病因的处理，兼顾对症处理，是谵妄处理的原则和策略[10]。

目前上市的抗抑郁药有20余种，还有增效使用的抗精神病药、情感稳定剂、抗焦虑药等，除单药治疗外还可以合并用药或选择针灸、重复经颅电刺激、无抽搐电痉挛治疗等非药物治疗措施，治疗选择空间看似很大，而真正面对抑郁患者做出治疗选择时恰是精妙所在。对抑郁症状的细致体察，如是否有突出的焦虑、睡眠食欲如何、有无精神病性症状、有无自杀观念等，以及既往身体状况如何，有无高血压、糖尿病、肝肾功能及药物耐受如何等，既往及家人是否有抑郁发作、治疗效果如何等，都将成为治疗选择的参照因素，基于循证证据，融合了临床思考，最终形成针对该患者的治疗选择。

抗抑郁药治疗过程中CYP4502D6同工酶的多态性可反映其耐受性和不良反应，CYP4502D6差的患者可能导致药物在体内蓄积从而产生药物不良反应的风险较高，而CYP4502D6超速代谢的患者药物清除加快，血药浓度降低，最终导致药物疗效欠佳，药物临床使用时应考虑个体的影响因素。近来研究发现，脑区功能异常与抑郁症治疗效果存在相关性，患者治疗前正电子发射计算机断层扫描岛叶前部静息状态下活动低预示着认知行为疗法缓解作用更好，而抗抑郁药艾司西酞普兰效果可能不佳。相反，岛叶的高活性预示着该药疗效较好，而认知行为疗效反应较差[1]。

精准医疗以个体化医疗为基础，基于血液的标记物、神经心理测试、电子健康记录的数据、生活经历、压力事件、营养运动方式等，应用人工智能和机器深度学习方法提供一个对患者分层并启动特定治疗的框架[11]，从而提高反应率，减少副作用和诊疗错误，使普遍性基础上的量身定制治疗成为可能。

注重普遍性基础上的特殊性可以在临床诊疗中更好地做到具体问题具体分析，做出最恰当的治疗选择。

6 注重疾病演化规律——动态把握治疗转归

患病是现实，但过去经历了起病演化，未来还将会有转归过程。以动态的观点分析判断疾病的演化规律，诊断将更准确，治疗思路更清晰。一位自幼内向孤僻，在刚刚步入社会时出现明显人际交流障碍和行为退缩回避的年轻精神分裂症患者，与另一位经历诸多生活磨难后出现关系被害妄想的年长精神分裂症患者可能承载的生物学、心理社会负荷非常不同，治疗预后的差异也很大。基于丹麦国家数据注册表的队列研究确定了几个可能纳入难治性精神分裂症预测模型的候选预测因素，包括患者发病年龄较小、居住在农村、小学文化水平、在诊断为精神分裂症之前曾在精神病院住院超过30天、发病类型为偏执型精神分裂症等[12]。这些预测因素将帮助医生尽早识别难治性精神分裂症患者，对精神分裂症个体化治疗具有重要意义，许多疾病的诊断开始关注高危人群以及临床前期阶段，现代康复的理念也已经跨越到临床早期。

脑外伤后常伴有精神心理问题，严重脑外伤患者在持续数天甚至数月的意识障碍后，可有兴奋躁动、行为紊乱，一度情绪低落、高涨或脱抑制，认知功能下降、癫痫发作以及人格行为改变等，因为损伤部位严重程度以及患者自身康复能力影响具体表现可能不同，但脑外伤损害和恢复特点将提示医生采取有针对性的治疗康复措施。精神科医生的临床思维不仅仅体现在能诊断和处理患者现在面临的精神心理问题，更体现在能够看到过去的印记对当前问题的影响，并能预见疾病发展趋势和最终转归，针对不同阶段的主要矛盾，结合个体生存发展的需要选择适宜的治疗及康复方法，以此提供最大的帮助，这也是临床医学的整体性特点[13]。

以历史观和系统论的观点看待精神疾病的发展变化，将患病的个体放在一个连续的动态系统中去认识，将更好地把握其疾病特点，并在疾病不同阶段选择最优的干预措施。

7 融合人文理念——以科学精神体现人文关怀

郎景和教授曾经说：“我们可以认为医学是人类情感的一种表达，是维系人类自身价值，并保护其生存、生产能力的重要手段”；“医学是自然科学、社会科学和人文科学结合的综合科学”。精神医学是与人的心灵走得最近的医学学科，也是与社会关系最密切的医学学科之一，人文理念是精神医学临床实践中哲学思想的突出体现。

记得很多年前跟随恩师沈渔邨教授出诊，患者是位年轻的外科医生，诊断精神分裂症，后经治疗好转，但因疾病原因和社会偏见，患者准备放弃工作回乡务农。当时沈老师鼓励患者积极治疗，调整治疗药物奋乃静的用量以减少副反应，跟家人沟通加强家庭支持，出具证明建议过渡期半日工作，并制定康复计划。十余年后偶然见到这位患者，他一直工作顺利，生活也很幸福。在以症状控制为目标的年代，沈老师的诊疗处理对笔者触动很大，时至今日，每当面对患者时始终记得怎样做才能让患者最大获益并生活得更好。

以科学精神体现人文关怀是北京大学第六医院的院训，也是精神疾病诊疗中医学哲学理念的最好诠释。

综上所述，从对疾病本质认识、病因学特点和整体特征的把握，到疾病诊断、治疗、预后判断以及人文理念，哲学思考体现在精神医学的方方面面。