王坤平

在现代医学领域，医务工作者处于一个多元化的伦理学体系交融并存、“善的多样性”的道德境遇之中。虽然医学中的一般性的指导原则是普遍德性与系统理论相结合的产物，但在具体的医学情境中并不存在非善即恶的单纯的选择情境，指导原则无论多么有根据，也不能通过规定某人应该做什么而代替个人做出决定。因此，医务工作者不得不在没有明确的、具体的伦理方式的前提下，在真实的、难以兼顾的可能性中艰难抉择。那么，医务工作者如何突破障碍，以“道德的方式”在各种可能性中艰难地进行选择呢？培养与发挥医务工作者的道德想象力是一条行之有效的途径。医务工作者的道德想象力作为能够消隐与重建医务工作者的主体角色，使其道德自觉始终在场、道德选择动力始终朝向“善”的不断完型的能力。它可以在医学情境下对道德判断中的概念问题或规范问题进行解析，使医务工作者界定出种种道德选择所蕴含的价值，导出这些道德选择对其他价值的意义。同时，它也可以评价出所进行道德选择的论据在逻辑上是否自洽，并对伦理学所存在的难题进行“深层结构”的解构，为缓和医患关系以及如何培养一支医德高尚、社会责任感强、医术精湛的医务工作者队伍寻求新的可能性。

1 医务工作者道德想象力的内涵

“道德想象力”是当代伦理学研究中一个新兴热点，国外对其概念的研究众说纷纭，尚未统一。国内对其概念的研究尚未深入，也未形成一个完整的研究范式。但是，学者们大致从三个维度来界定道德想象力的内涵：一是它是能够使主体与利益相关者的情感、境遇“感同身受”，并辨认道德行为之创造性潜质的能力。根据托马斯·麦克劳(Thomas E.McCollough)[1]所说：“道德想象力放眼整体考察问题拓宽并深化了决策的语境。”想象力拓宽了个体的感知，使其超越本身所直面的环境，“构成了对我们所应对的环境的一种延伸”[2]。二是其能够发现特定的情境中的可能性并作出评估的能力。马克·约翰逊、凯克斯、拉默和帕特里西亚·韦翰都认同这种观点。同时，根据帕特里西亚·韦翰(Patricia Werhane)[3]所说：“道德想象力所评价的种种可能性不单单由那一环境所决定，或者不单单受制于其操作性心理模式，或者不单单由一套规则或受规则控制的关系构成。”人们借助想象力来建构处境，由此拓宽、评估甚至改变自己的道德观。三是当处于道德困境时，其能够进行创造性想象并突破情境界限寻求新的可能性的能力。道德想象力能够从特殊情境出发创造出带有隐喻性、符合可理解性要求的道德规范，使个体以一种新颖的方式做出决定。

杨慧民[4]在《科技人员的道德想象力研究》一文中对科技人员的道德想象力的生成机制进行了全面的考察，“从‘知·情·意’相融通的视角深入论证了科技人员道德想象力赖以生成的内在机制，并指出科技人员道德想象力在科技活动中发挥着至关重要的作用”。概念上将医务工作者作为科技人员的子集内嵌于科技工作者之中，从而也就从逻辑演进的视域为医务工作者道德想象力的合法性寻找到了法理依据。因此，基于以上分析，笔者以为对医务工作者的道德想象力的内涵可以从三个维度进行把握：第一，它是一种在特定的医学情境下融通医学情境及情境中的他人与自我，从利益相关者的视角出发具体感知所面临的事物之所是的呈现能力。其医学德育启示意义在于，医务工作者的道德想象力将伦理原则进行情景化的理解和感知，同时打破了医务工作者对自身身份认定的限制性疆界。促使医务工作者将自身想象为他人、想象为患者，其中隐喻着一种对他人情感、境遇的“感同身受”。这种“感同身受”有利于克服将人类生命“物质化”的现象，从而缓解医务工作者在医疗过程中出现的道德冷漠。第二，它是一种在医学情境下结合专业知识对所有可采取的医学实践方式和倾向后果的种种可能性进行预测的评估能力。其医学德育启示意义在于，它能够指引医务工作者在特定的道德困境中，在道德意义上最应该做什么事情。在出现价值冲突之前进行想象力慎思，使思维跑到结果前面并有效预见结果，由此可有效避免“不得不接受”的已酿成的失败和灾难，为人们应该如何最佳慎思提供方策。 第三，它是突破情境界限并以“道德的方式”对医学领域的道德困境进行创造性想象的慎思能力。其医学德育启示意义在于，医务工作者的道德想象力，作为对道德义务的具体内容进行情景化的理解、评估、选择和创造性想象的自主性慎思能力。能够优化道德判断，在医务工作者处理道德抉择时，使道德判断更为明智。

2 医务工作者道德想象力的价值存在

医务工作者道德想象力有着无法替代的价值，它不仅是行医救人的思想前提和感情基础，更是新时代医务工作者职业发展的内在要求。

2.1 有利于融通医学情境中的自我与他人

第一，医务工作者的道德想象力融通了医务工作者的道德认知和道德情感，使其跨越医学情境过去与未来的界限，融通了医学情境中的自我与他人。它颠覆了旧有的心智模式，使定然的“我”消隐与脱落。它在医学情境下重构医务工作者全新的职业道德人格，在真正意义上重构一个全新的“我”的角色，并在全新的职业道德人格中孕育良心。一方面，医务工作者的道德想象力可以提升医患之间的理解与信任。医务工作者除了是一个冷静的技术者外，同时更是深情的、有同情心的朋友。“正是由于我们对别人的痛苦抱有同情，即设身处地地想象受难者的痛苦，我们才能设想受难者的感受或者受受难者感受的影响。”[5]医务工作者的道德想象力有助于拓展其道德体验、深化道德认知、拓展道德关怀的范围，提升其道德境界，消解道德冷漠，缓和医患关系。另一方面，医务工作者的道德想象力有利于克服其将人类生命“物质化”的状况。“医学包含着这样的性质，即对一切事物都客观地审视，摒弃感情，用理性的‘手术刀’解剖。人的价值已然不能够成为衡量其肉体的精密尺度，只有其肉体功能的完整性成了他的对象。”[6]而医务工作者的道德想象力使其将自身想象为他人、想象为患者，隐含着一种对他人情感、境遇的“感同身受”。这种“感同身受”有利于克服将人类生命“物质化”的现象，强调对“医学工作”本身的弹性理解，有利于消解医务工作者的道德冷漠。同时，这种“感同身受”直接关联主体的道德判断及之后的道德选择，促使医务工作者可以敏锐地发觉自身的行为是否会波及到他者的利益，并迅速地对此感受做出反应，促进了医务工作者道德敏锐性和反应性的形成。医务工作者由此形成一种以感情关怀为基础的内在的善。这种内在的善与“我”自身的想象、推理、判断、经验以及严密的医学知识的应用相关，蕴含着对生命的敬畏。同时，作为“与适当情感融而为一”的承受，这种内在的善也为道德慎思提供了诱因和材料。

第二，医务工作者的道德想象力拓宽了其道德认知的场域，为创造性想象提供决策材料，深化了决策语境。约翰·柯克斯在《道德多元主义》一书中阐述到：“作为成体系的文化、实践的成果的道德想象力体现对人性的传统考察。道德想象力感兴趣的不是人类行为的结果，而是人类行为的意义。它的目标不是形成法律这样的抽象体系，而是集中考察个人和他们所处文化环境之间的内在关系。”[7]医务工作者的道德想象力能够开拓其认知视域，考察医务工作者个体与社会环境之间的内在联系。将其应用于医学领域，使医务工作者放眼整体去考察问题，使其超越了本来直接面对的环境，拓宽了医务工作者的感知，深化了决策的语境，从而形成了对医务工作者所应对环境的一种延伸。

2.2 有利于强化社会责任感

第一，医务工作者的道德想象力为医务工作者的心灵训练提供了绝佳的内部场所，使其有机会在先验拟真场中不断训练自身，使其道德敏锐度在长期的训练中保持动态稳定的状态，促使医务工作者能够敏锐地觉察到在医学活动中的道德责任。医学越是具有直接左右人类生命的力量，医务工作者如何运用它就越成为大问题，医务工作者的道德想象力强化了医务工作者对医学实践“二重性”的认知。使医务工作者清楚医学的力量若能妥善的应用，则将造福人类；如若滥用，则有损于人的生命。医务工作者的道德想象力作为一种慎思能力，以“替代性、预测性”的活动方式，借助想象力的戏剧排练的方法进行道德反思，能够在特定的医学情境下，发现并评价种种可能性。这种可能性，或不仅受制于一套规则或受规则控制下的关系，或不仅受制于其操作性的心理模式，甚至不单单由哪一环境所决定。医务工作者道德想象力以想象为平台，不脱离生物医学技术的实际，在出现价值冲突之前进行想象力慎思，使思维跑到结果前面并预见到结果，因具有“科学性”而更为保险。已经实施的医学行为是不可挽回的，其后果也是不能被抹掉的。而于想象中尝试的行为，其最终的结果是非致命的，由此避免了“不得不接受”的已酿成的失败和灾难。医务工作者的道德想象力展现了医学活动的纷繁复杂、艰难与乐趣以及多样的可能性，让我们敬畏生命，并给予我们与生命相处的最好教诲。

第二，医务工作者的道德想象力强化了其社会责任感。医务工作者掌握着专业知识，因而承担着一种别人不可能具备的独特的通告与预防的责任。当前,无论是从研究手段还是从研究目的来看，医学活动在很大程度上都不再是一种价值中立的行动，而是同其他的人类行为、职业活动一样受制于普遍的道德准则与规范。医务工作者的职业责任就是治愈患者，保证其器官功能的完好无损，趋近最优值。但与此同时，患者及大众的期许是与社会的“利益”标准相违背的。例如，怀孕、生育本身不是疾病，但其对于个体以及公共社会可能造成伤害。过分地纵容怀孕使得人口激增，造成了对公共社会的损害。而这种本可能防止的伤害就归属于医务工作者的责任。医务工作者的道德想象力在设计与实施这一自觉的行为的同时，考虑患者的个体化处境，也将这种处境纳入医务工作者——人类责任的内容中。不仅不会忘记自己的内在责任(职业道德)，更不会忘记自己的外在责任(自己面对社会的巨大责任)，从而更加不能漠视医学伦理的存在。

2.3 有利于增强医学伦理的实际效用

第一，医务工作者的道德想象力作为一种先验的实践智慧，是联结先验道德律与生动道德情境的桥梁，指导医务工作者以“道德的方式”从事医学实践，强化医学伦理学的实际效用。医务工作者的道德想象力为促使众多的道德经验素材得以综合奠定了基础，“感性能为我们提供大量的现象，这些现象杂乱无章、互不相关，只有通过想象力作为中介将杂多的现象联结起来才能形成知识和经验。在道德领域同样如此。如果没有想象力的话，道德经验(more experience)无法形成，道德至多不过是善意的表达和直觉的选择”[7]。医务工作者的道德想象力综合了道德经验，以一种其他行为为规范与戒律，通过潜在的、谐和于善的、内化于心的方式，对医务工作者的思想和行为进行规劝[8]。同时，它能够以一种新颖的方式建构处境，以此来引导、培养、拓宽、评估，甚至改变医务工作者自身的道德观。在真正意义上，引导医学行为践行亚里士多德“更敏锐地认识到义务与不道德行为”的实践智慧。它以其特有的方式引导医务工作者真实地看到善，并以“正当的方式欲求之”，辅助我们接近普遍理性所要求的事。

第二，医务工作者的道德想象力能够为一个完整的道德选择提供多种可能性结果，促使道德选择动力始终朝向“善”的不断完型。伦理学判断和临床判断是密切联系的，因此医务工作者不仅要具备临床方面的知识,了解医疗中的问题，严格依据可靠的医学事实，而且要具备作为“更好的道德判断”条件的道德想象力。因为任何医学伦理问题，都归属于具体的道德情境中的问题。道德决断贯穿于临床决断中，然而无论多么丰富的医学知识，也不能告诉我们具体的伦理冲突应当如何化解。例如，当实验室发生大火时，人们运用道德想象力可以自然地在1个新生婴儿与100个胚胎之间，选择救新生婴儿。因而，当处理耶和华作证派在道德上是否有权拒绝输血，有严重缺陷的新生儿是否必须让更健康的婴儿住进拥挤的加强医疗病房，患乳腺癌的妇女是否能够在乳房切除术与肿块之间进行选择等具体问题的处理上，人们必然要运用医务工作者的道德想象力。在现实情境下，对于原则上被准许的而选择权上却存在伦理争议的问题是必须在决断的天平上被估量的。因而，医务工作者的道德想象力作为对道德义务的具体内容进行情景化的理解、评估、选择和创造性想象的自主性慎思能力，在优化道德判断、处理道德抉择、解决道德冲突、使道德判断更为明智等方面都起到了不可忽视的作用。

第三，在处理医学道德冲突后，医务工作者的道德想象力为前瞻性反思拓宽了广度。它为我们提供更大的视野，借助历史、人种志和文字，通过医务工作者道德想象力所提供的对照和比较的平台，使我们可以批判地看待据以开始的各种可能性，并突破情景界限进行创造性想象。例如，医务工作者道德想象力在界定和处理医学实践中的“非常措施”与“通常措施”以及处理一般病例时，具有十分重要的伦理价值。当医务工作者治疗患者时，无论从法律上还是道德上都有义务对患者进行适宜的护理措施，这种措施被称之为“通常措施”。但医务工作者没有义务给某一特定的患者提供这个社会上可能会得到的一切方式，即“特殊措施”，尤其在这些方式对患者有害、无益、无用，并负担不起的情况下。前者是医务工作者必须进行的义务，后者则是医务工作者可以选择的，医务工作者对于后者行为的不作为，并不构成渎职和错误。例如，当一个癌症晚期患者，癌细胞全面扩散已无法治疗时，医务工作者不再进行进一步的治疗与手术，所能做的一切只能是让患者在临终阶段更加舒服。在这种状况下，虽然这种“无所作为”可预见的后果是死亡，但医务工作者不采取非常手段的动机并不在于让患者死亡。“非常”的情景下，在不违背公共法律的前提下，医务工作者的良知被要求必须做出决断，即他是否应该或何时何地地满足患者私人或公共的愿望。这个问题是凌驾医疗技术之外的伦理问题。医务工作者的道德想象力消解的这种单边关系的虚构，更好地界定和处理医学实践中的“非常措施”与“通常措施”，为医务工作者“更好地进行道德抉择”起到了重要的作用。它的应用使得伦理学关注的重心转向了具体情境中的道德实践，突破了传统医学伦理学研究的局限性，弥补了传统医学伦理学所缺失的对道德基础的经验性建构。

3 医务工作者道德想象力的实践转化

培养医务工作者的道德想象力就是把医学伦理的原则、道德规范与医学情境联系起来，使医学实践更加道德、更加科学。因此，对于医务工作者道德想象力的培养十分重要，需要提供道德心理模拟的多重场景、完善医德教育过程，配合医务工作者自觉培养共情能力、拓宽反思性实践的深度和广度，最终突破情境界限发挥创造性想象，引导医务工作者道德想象力的生成。

3.1 强化人才培养制度的有效性

第一，首先，要在人才的培养过程中，建立对医务工作者的医德教育的长期有效机制。其次，强化对医学服务态度、医学实践“二重性”、社会责任属性等方面的软性考核，提升医务工作者的职业认同感和道德境界。再次，建立健全的医务工作者定期参加理论研修的相关制度。最后，医院、学校应积极地搭建医德交流的平台，深化医务工作者对于道德想象力以及相关经验的认知，树立终生“救死扶伤”的职业理念。

第二，在培养医务人员道德想象力的过程中，发挥道德“过滤器”的“过滤”或者“屏风”作用，通过设置预设标准和方法，划分是否为伦理主体、是否涉及价值判断、判断的标准是什么、是否具有道德结果等问题，从而审查医务工作者道德想象力培养方式的规范和一致性。道德“过滤器”是伦理委员会常用的伦理工具。杰克斯·科里曾在《活动家商业伦理》一书中详细介绍监督委员会和伦理委员会的运作模式，它们由股东选举出来，委员会有权决定首席执行官的任用与否，以及薪酬水平和他的管理权责。在操作上，各个企业可以向伦理委员会递交每年的伦理报告以及承担对社会行为的责任。投资者可以从伦理委员得到企业信誉方面的信息，并根据企业的伦理报告决定他们自己的行为[9]。同样，道德过滤器应用于医学伦理学领域，通过开放决策机制、公开交流模式、组织伦理委员会审查等方式，保障医务工作者道德想象力的培养方式的规范和一致。采取道德“过滤器”的方式，一方面可以对医务工作者道德想象力培养方式的界定和医务工作者的职业职责和社会职责作出一个道德上的考量，另一方面通过该视角的介入也可以增加医务工作者自身的职业道德要求和职业荣誉感。

3.2 强化对医学伦理的情景化理解

其中至少包括以下几层含义：首先，在岗前培训中，利用虚拟现实等方式具体展示情境案例，提供道德心理模拟的多重场景，为医务工作者的道德想象力提供移情素材。医务工作者对患者及其他利益相关者的切身扮演，身临其境，有利于培养医务工作者良好的道德习惯，消解道德冷漠。在强化医务工作者对医学伦理的情境化感知的基础上，提升了医务工作者的道德敏感度，使医务工作者形成道德的宽容心态，在体验宽容基础上提升道德境界。其次，在虚拟科技的辅助下，提供医务工作者道德心理模拟的多重场景，增加了医务工作者试错的机会，规避了道德风险，强化了医务工作者的道德勇气、职业认同感和社会责任意识。在提升了医务工作者对己身的接纳度和整合度的基础上，提升了医务工作者的道德自觉。最后，道德心理模拟使医务工作者能够在真实感知中体验最佳的符合医学伦理的选择路径，运用创造性想象结合情境本身所规定的具体可能性的选择进行道德判断，使医务工作者体验道德实践所带来的不同结果。

3.3 拓宽反思性实践的深度和广度

审慎的经验是根据一般的常识和科学理念，对哪些是适合被追求的目的，以及哪些是适合被用来达成目的的手段，有清晰认识的经验。作为实践智慧，理性的、敏锐的、圆熟的道德想象力审慎经验的生成必然借助于多视角的反思性实践。第一，强化行医反思。行医反思主要分为规范行医反思和道德行医反思两个层次。规范行医反思是医务工作者的基本职业规范，是指重估过去在评价医学中的种种可能性时所犯的错误，辨别出实施过程中的错误根源，诸如把慌张、希望和恐惧置于不当位置等，以此来现实地估计“如何能避免这些错误在当前面对的情境中的重复出现”。道德行医反思是指对医学职业本身所承载的社会责任以及医学实践二重性而对行医方式进行的深入反思。道德行医反思要求医务工作者对职业道德内容方面进行反思：首先，不要伤害自己的行医对象和研究对象，要尊重其隐私等基本权益。其次，对所有的行医对象应一视同仁，平等、公正地对待。最后，对医学工作应精益求精、认真负责。第二，对医务工作者与患者的关系进行反思。医学不是单纯的科学，医务工作者必须批判性地反思医务工作者与患者之间的交往方式、方法。医务工作者不应过分强调自身“科学家”的身份，应自觉抵制行医过程中的冷漠情绪，从而搭建起严谨、和谐的医患交往平台。第三，强调参照性反思。“参照性反思是指以非亲身参与的道德情景体验为基础，形成间接的道德经验。”[10]高尚道德品质的医务工作者进行行医实践的介绍，对于具体医学案例处理方案的阐述，医务工作者们之间彼此的交流，都可成为可供参考的反思参照系。医务工作者的医学实践伦理样式越多，发挥创造性想象、突破情境界限、化解冲突的能力就越强，医务工作者道德想象力的生成就越迅速。