陈瑞钢 杨彦民 王星权 尚进才

1 佳木斯大学，黑龙江省佳木斯市 154002； 2 佳木斯大学附属第一医院

全球每年大致有98.9万胃癌新发病例，其中70%以上发生于发展中国家，近50%发生于东亚国家(如中国、韩国等)[1-2]，而诸国不同地区间，胃癌的发生情况亦存在不同。在中国，胃癌的分布范围大而又集中于部分地区，如东北、华北以及西北等，且存在南方低于北方，东南部低于中西部特点。既使同一省份，胃癌发病率也呈现出城市低于农村，农村低于山区的现象。另有研究发现，胃癌高发区与其周围地区具有同心圆分布特性，即胃癌高发地区向四周放射状减少。因此，关于胃癌发生情况的研究应重视不同地区的差异性并予以针对性的预防方法[3]。

1 环境

目前，人们通过对胃癌的发生情况同环境因素间关系的研究，发现胃癌与不同地区间环境的差异存在相关性。部分移民流行病学研究公布，胃癌的发生之所以存在明显的地理分布特点，主要是因为环境因素的差异，且其引起的作用可达68%，如部分研究报道，遗传背景相似的人群，从出生地移居到另一地后，各种癌症的发生情况将有不同程度的变化。1990年，Mc Credie 等就威尔士移民人群的177 167例癌症患者的研究发现，爱尔兰、亚洲以及欧洲胃癌发生的可能性明显较之澳大利亚高[4]。目前，病因学研究亦提示，胃癌的地区差异主要源于环境因素[5]。曾有部分研究者就不同地区的地质、土壤还有水质等与胃癌的发生关系做研究发现，胃癌的发生与上述因素关系密切，且若单独暴露于一种危险因素，其作用相对较小，而若同时暴露于多种危险因素，胃癌发生的可能性将会有大幅度的提高。杨奎元等报道，我国第三系地质和第三系地层冲击的平原区因其地质以及水源中存在大量有机与无机的促癌因子而存在胃癌高发现象，如部分以第三系地质区的河南省济源市为对象的研究发现，若长期改变当地喝水情况，可明显降低胃癌发生的可能性。福建省福州市长乐区是胃癌的高发区，王志强等对该地区胃癌患者喝水情况行回顾性调查研究发现，不同类型的喝水习惯伴有不同的胃癌死亡率，且当摈弃之前的喝水情况而改为喝自来水后，胃癌的死亡率有明显下降的趋势，但陈万青等就河南省林州市和辽宁省庄河市等5个胃癌高发区做研究发现，胃癌与喝水情况无关，推测胃癌的发生于不同地区，其致胃癌的主要因素并不相同。环境地球化学研究表明 ,不同地区，其各种元素含量不一样，且当环境元素发生改变时，人体对外界元素的吸收亦发生改变，而不论对外界元素吸收的过多或过少，都可以使胃癌发生的可能性大大增加。各种元素中，锌元素因为具有保证生物膜完整并参与的免疫作用而成为人体不可或缺的元素。对此，有部分人对外界元素进行研究发现，水中的锌元素可降低胃癌的发生乃至减少其死亡，而李玉民亦有相关报道，胃癌低发区的水中含锌量较之高发区多。因此，识别不同地区影响胃癌发生的环境因素，并采取一定的针对性干预措施，是有效地减少胃癌发生的方法。

2 遗传

胃癌的发生同遗传基因亦存在一定的联系。在1985年,肿瘤发生的危险性可以RAS癌基因的多态性进行评估被Krontiris等发现并报道后，人们对胃癌的发生与基因多态性关系的研究变得火热，国内外众多研究人员开始从各个层次深入研究并分析二者间可能存在的联系。在大量关于胃癌同各种遗传易感基因间可能存在的联系的研究后发现，胃癌的发生同拥有解毒能力抑或是能影响致癌物代谢的酶基因的多态性存在紧密联系。其中，IL-10-1082G/ASNP便是影响胃癌发生的一种基因,可促使胃癌的发生。曾有研究报道，不同地区的人群中，IL-10-1082G/ASNP的三种基因型AA、AG和GG 的分布情况不同, 美国人群的分布情况分别为 20.6%、32.3%、47.2%,台湾汉族人群的分布情况分别为92.7%、6.8%、0.5%, 中国山东临朐人群的分布情况分别 为82.6%、13.1%、1.6%[6-7]。可见，不同地区人群的遗传背景不同伴有胃癌发生的高风险因素之一的IL-10-1082G/A SNP基因亦不同的特点。白雪蕾等就中国北方胃癌高、低发区人群IL-10-1082G/A 基因多态分布特征进行分析与研究发现，胃癌高发区IL-10-1082G/AAG+GG 基因型携带频率远远大于胃癌低发区。而王倩等就ERCC5基因多态性于中国与胃癌易感相关性的研究发现，ERCC5基因rs17655C> G、rs751402C>T和rs873601G>A位点多态性与胃癌易感性密切相关，其中rs17655C>G和rs873601G>A位点基因多态性同中国总人群无关，但rs17655C>G可增加北方人群胃癌发生的可能性，rs873601G>A可增加南方人群胃癌发生的可能性[8]。张晔等通过对中国北方胃癌高发区庄河和同期胃癌低发区沈阳的饮食习惯同胃癌发生的流行病学的深入研究调查发现，庄河市胃癌前病变的发生明显高于沈阳市，而两地区GSTP1 Val等位基因亦存在庄河市明显高于沈阳市的分布现象。部分研究人员以HLA-DPB1基因多态性于胃癌高发区同低发区间可能存在的联系进行对照研究，发现两区的HLA-DPB1*0901和*1701等位基因多态有明显不同。由此，我们推测，不同地区胃癌的发生情况与胃癌基因高风险基因的地区性有关。

3 幽门螺旋杆菌 (Hp)

胃癌的发生与Hp的相关性已被全球各个国家广而深的研究，且Hp诱使胃癌基因进展的说法已被普遍认可，但Hp导致胃癌发生的机制仍未明确。既有报道Hp通过反复诱发胃炎而致胃癌发生，亦有人报道Hp通过使胃酸下降的方式使胃内NOC增加而致胃癌发生。Hp作为Ⅰ类致癌因子，其中CagA、VacA、DupA、OipA 等可导致严重的临床结果，近些年通过对CagA的深入研究，部分研究者提出，西方诸国胃癌的发生较之东亚诸国少，或与两地区间Hp的CagA蛋白磷酸化位点不同密切相关。人口学迁移学专家通过调查研究发现，人口由Hp高感染区迁入低感染区后，其胃癌的发生与死亡情况虽无甚改变，但其后代胃癌的发生与死亡情况却有明显变化并与之迁入地的相似。有部分研究报道，胃癌低发区Hp的感染较之高发区少得多，但胃癌高发区的印度同非洲等地Hp的感染却也相对低；亦有研究发现，低胃癌年龄标化发生率(ASR)国家的Hp感染较少，可也有少数低胃癌ASR的国家Hp的感染多的现象。另外，近来也有研究提示，Hp在不同地区使之胃癌发生的机制近乎相似，但存在胃癌低发区Hp的致胃癌发生的能力低于高发区的现象。可见胃癌的发生和地区间的差异性存在紧密联系，并非单一Hp乃至其他因素就可解释清其发生机制。

4 饮食

20世纪80年代初，赵荣光等根据不同地区的民族、风俗、信仰等经过漫长时间糅合而成的独特饮食区提出了饮食文化圈概念，饮食文化圈不同，其饮食习惯亦存在诸多不同。我国部分农村地区上报的关于2003—2007年间胃癌发生情况的资料显示，胃癌的发生因饮食文化圈间的差异而不尽相同[9]，如高盐且喜辣等刺激性食物的黄河中游与西南地区农村胃癌的发生情况明显严重于同期喜食清淡的长江下游和东南地区；以果蔬为主的饮食文化圈较之高脂为主的饮食文化圈，胃癌的发生明显轻得多[10]。

5 社会经济地位

目前，对于胃癌的发生情况与社会经济地位之间的相关性，还没有量大而又更加针对且系统的研究探讨。综合全球各地区36项研究报道, 胃癌的发生与之社会经济地位间存在紧密联系,且社会经济地位相对较低的地区，如收入低和学历普遍低的农村等地区，其胃癌发生可能性较之社会经济地位高的地区大得多[11]。一项关于韩国的胃癌发病危险因素的多变量分析研究发现，收入低于1 000S组的胃癌发病相对危险度较之与收入大于5 000S组高得多[12]。有流行病学研究显示，社会经济愈落后，胃癌的发生可能性愈高，且胃癌病人中约有70%处于发展中国家[13]，即使是经济相对发达的国家，如美国等，其中处于不同经济地位的地区，其胃癌发生情况亦不相同[14]。部分学者就中国威海市沿海与内地胃癌发生情况的研究分析发现，不同地区间胃癌的情况存在明显的不同，且经济及生活水平较高的沿海地区胃癌的发生较之经济及生活水平差的内地要少得多，或与内地的饮食水平明显低于沿海有关，亦有部分人就泰兴市家庭收入与胃癌相关性的研究发现，低收入是胃癌的危险因素。由此可见，胃癌的发生与进展情况存在明显的区域性和地理分布特点，且与不同地区的社会经济地位、饮食等联系密切。因而，我们有必要重视社会经济地位等对胃癌的地区分布并进行更深入的研究。

6 心理

随着时代的发展，人们意识到疾病的发生同心理及社会等存在密切的关联。胃癌作为较常见的一种身心疾病，其发生同心理因素的关系较为密切。部分研究报道，经济发达城市的人群，由于负担巨大的生活压力，长期处于负面而又难以调节改变的不良精神状态中，可致胃癌发生的可能性增加[15]，且预后差，与之相对的小城市，其胃癌发生的可能性就小得多。对此，或能从心理角度解释不同地区胃癌发生情况的差异。

总结上述，胃癌的发生同多种因素及其相互作用密切相关，且各因素在不同地区间不尽相同而表现出强弱不等乃至相反的作用，可见胃癌的发生同地区间的差异性存在密切的关联。对于胃癌的研究，我们到现在为止仍没完全洞彻其确切而具体的发病机制，还有待于愈来愈多优秀的研究者对其进行更深一步的研究分析。现在，对于胃癌发生的研究热点主要集中在胃癌分子靶向治疗、多因素间关联性的比较和人类胃癌全基因组关联的研究等，这些研究若有突破性的进展，将对胃癌高危因素的寻找、胃癌的预防以及胃癌发病机制的研究产生深刻的意义，更甚者，将推动生物学和公共卫生学长足的进步。本文重点通过环境、遗传、Hp、社会经济地位等多方面因素认识与分析不同地区胃癌的差异性，加强人们对胃癌同地区间差异性的认识，以期促进胃癌发生的各种因素可以根据各个地区独特的环境等被单独罗列探讨与研究分析，使各地区对当地胃癌发生的危险因素有更加明确而深刻的了解，从而予以更加有针对性的减少胃癌发生的预防方法，尽可能地减少来自胃癌对生命健康的威胁。