陈对对，叶 子，杨 强，沈世强

(武汉大学人民医院肝胆外科，武汉 430060)

肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是临床常见的恶性实体肿瘤之一，据2011年全球发布的恶性肿瘤发病率统计数据，HCC的男性和女性发病率排名分别为第五和第九，死亡率排名分别为第三和第六[1]。根据中国肿瘤登记中心收集的全国恶性肿瘤的发病情况，原发性肝癌的发病率为28.71/10万，是中国第四大常见癌症，男性中的第三大常见癌症，女性中的第五大常见癌症[2]。癌症生存率调查显示，癌症患者的5年生存率为30.9%，而在HCC患者中仅为10.1%[3]。对于早期HCC患者，手术切除、局部治疗和肝移植可达到根治性治疗的效果。但HCC的复发是根治性治疗后的主要问题，其5年复发率超过70%[4]。我国乙型肝炎发病率较高，而大部分HCC患者被发现时已为晚期且合并肝硬化，失去手术治疗的机会，同时传统的化疗效果甚微。分子靶向药物索拉菲尼给晚期HCC患者带来了新希望[5]，但并不是所有晚期HCC患者均适合使用，这促使研究者去探索更多HCC的辅助治疗方法。现就晚期HCC系统治疗进展予以综述。

1 分子靶向药物治疗

分子靶向药物治疗是针对HCC发生发展过程中的关键大分子，包括参与HCC发生发展过程中的细胞信号转导和其他生物学途径的重要靶点(参与HCC细胞分化、周期调控、凋亡、浸润和转移等过程，从DNA至蛋白、酶水平的任何亚细胞分子)，通过特异性阻断肿瘤细胞的信号转导，来控制其基因表达和改变生物学行为，或是通过强力阻止肿瘤血管生成，从而抑制肿瘤细胞的生长和增殖，发挥抗肿瘤作用。

1.1乐伐替尼 乐伐替尼是一种口服的多靶点酪氨酸激酶抑制剂，其主要作用于血管内皮生长因子受体1～3和成纤维细胞生长因子1～4，还可作用于促进肿瘤生长的酪氨酸激酶受体、血小板源性生长因子受体α、干细胞因子受体(c-Kit/CD117) 和Ret。特异性阻断上述靶点，可有效抑制HCC的侵袭性生长和晚期HCC的转移。乐伐替尼用于晚期HCC的Ⅱ期临床试验显示，其进展时间为7.4个月，总生存期为18.7个月，且80%患者的肿瘤体积缩小[6]。在随后的Ⅲ期随机多中心临床试验中，研究者将945例符合条件的晚期HCC患者(之前未接受过全身化疗)以1∶1随机分配到乐伐替尼组和索拉非尼组，对比乐伐替尼和索拉非尼对晚期HCC患者的有效性[7]。结果显示，乐伐替尼组和索拉非尼组的总生存期分别为13.6个月和12.3个月， 无进展生存期分别为7.3个月和3.6个月，进展时间分别为7.4个月和3.7个月，客观缓解率分别为40.6%和12.6%。可见，乐伐替尼的总生存期并不短于索拉非尼，且乐伐替尼所有次要终点(无进展生存期、进展时间和客观缓解率)的差异均有统计学意义，临床预后也有改善，故乐伐替尼可能是晚期HCC靶向治疗的新选择[7-9]。目前，乐伐替尼已被多国批准作为晚期HCC的一线用药。

1.2瑞格非尼 瑞格非尼是一种口服、起源于索拉非尼的多靶点抑制剂，其作用于血管内皮生长因子受体1～3、TIE2、c-Kit、Ret、野生型或V600突变的B-RAF、血小板源性生长因子受体和成纤维细胞生长因子。通过阻断参与血管生成、肿瘤发生、转移的靶点和靶向抑制肿瘤免疫蛋白激酶的活性，可有效抑制HCC的侵袭性生长和晚期HCC的转移。在随机、双盲、安慰剂对照的Ⅲ期临床试验中，与索拉非尼相比，瑞戈非尼的总生存期明显延长[10]，而索拉非尼-瑞格非尼序贯疗法可延长总生存期至26个月[11-12]。且在晚期HCC患者中，使用索拉非尼-瑞格非尼序贯疗法可以获得与经导管动脉化疗栓塞术治疗中期HCC相似的效果，故索拉非尼-瑞格非尼序贯疗法有望改善晚期HCC预后，成为晚期HCC的二线用药。

1.3卡博替尼 卡博替尼能够抑制血管内皮生长因子受体1～3及MET和AXL等受体靶点，这些作用靶点与HCC进展和索拉非尼耐药的发生密切相关。在卡博替尼治疗晚期和进展性HCC的随机、双盲、Ⅲ期临床试验中，卡博替尼组和安慰剂组的总生存期分别为10.2 个月和8.0个月，无进展生存期分别为5.2个月和1.9个月，表明卡博替尼组有显著的生存获益[13-14]。因此，卡博替尼有望发展为晚期HCC的二线或三线用药。

1.4雷莫芦单抗 雷莫芦单抗是血管内皮生长因子受体2特异性的全人源化免疫球蛋白(immunog-lobulin，Ig)G1单克隆抗体。雷莫芦单抗特异性的与血管内皮生长因子受体-2结合，阻断其与血管内皮生长因子-A、血管内皮生长因子-C和血管内皮生长因子-D结合，且雷莫芦单抗与血管内皮生长因子受体-2的结合力约是血管内皮生长因子受体-2与其配体血管内皮生长因子-A结合力的8倍，故雷莫芦单抗通过抑制血管内皮生长因子表达，刺激内皮细胞的增殖和迁移，从而抑制血管的生成。目前，雷莫芦单抗已被批准用于胃癌及转移性非小细胞肺癌的二线治疗。一项随机、双盲、安慰剂对照的Ⅲ期临床试验入组了292例HCC患者，结果显示与安慰剂组相比，雷莫芦单抗组的总生存期、无进展生存期明显延长，疾病控制率显著升高[15]。这表明，雷莫芦单抗可作为晚期HCC治疗的二线用药。

2 免疫治疗

近年来，肿瘤的免疫疗法成为人类抗击肿瘤历史上的一大突破，该疗法通过激活患者的正常免疫系统，特异性地杀伤肿瘤细胞，从而达到治疗目的。免疫检查点阻断疗法是恶性肿瘤的新免疫治疗手段，其通过将单克隆抗体结合于T 细胞上的抑制性受体，从而增强抗肿瘤免疫反应。程序性细胞死亡受体-1(programmed death-1，PD-1)及其配体的作用机制为：程序性细胞死亡配体1与T淋巴细胞表面的PD-1蛋白结合，抑制T淋巴细胞的增殖与活化，诱导抗原特异性T细胞凋亡和衰竭，通过调节T细胞功抑制自身免疫，进而导致肿瘤免疫失活和免疫逃逸[16]。而阻断程序性细胞死亡配体1与T淋巴细胞表面的PD-1蛋白结合，可以在减轻免疫抑制的同时增强肿瘤特异性T细胞的活性。细胞毒性T淋巴细胞相关抗原-4(cytotoxic T lymphocyte associated antigen-4，CTLA-4)是一种跨膜蛋白，其属于免疫球蛋白超家族，由胞外区、跨膜区、胞内区三部分组成。CTLA-4主要表达于活化的T细胞表面，其胞外区是B7分子的受体，由116个氨基酸组成；胞内区由34个氨基酸组成，构成免疫受体酪氨酸抑制基序，免疫受体酪氨酸抑制基序与配体B7-1/B7-2结合后可使T细胞活性受到抑制，进而导致肿瘤细胞发生免疫逃逸。而CTLA-4阻断剂可以抑制CTLA-4与B7-1/B7-2结合，促进B7与刺激性受体CD28结合，恢复T细胞的活性，进而提高机体的抗肿瘤能力[17]。目前，PD-1和CTLA-4是临床肿瘤免疫治疗中的研究热点，且已尝试用于HCC的治疗。而常用的与HCC免疫治疗有关的药物有以下几种。

纳武单抗是一种针对PD-1的完全人源化IgG4单克隆抗体，其通过特异性结合PD-1，降低PD-1的活性抑制肿瘤生长。纳武单抗在2014年被食品药品管理局批准用于治疗晚期黑色素瘤，以及转移性非小细胞肺癌[18]。在Ⅰ/Ⅱ期临床研究中，纳武单抗用于治疗索拉非尼不耐受或无效的HCC患者均显示出良好疗效[19]。另一项临床研究表明，纳武单抗治疗晚期HCC，其客观缓解率达20%(10/50)，患者9个月的生存率达74%(42/56)[20]。目前，PD-1抑制剂是HCC治疗领域备受瞩目的免疫靶向药物，虽然其研究仍处于初步阶段，但PD-1抑制剂有望成为晚期HCC的一、二线治疗药物。

Pembrolizumab是另一种PD-1高亲和力的IgG4单克隆抗体。有学者对HCC进行研究发现，其反应率为17%(18/107)，结果与纳武单抗相似[21]。目前，一项将pembrolizumab与安慰剂作为晚期HCC二线治疗的临床试验正在进行，故pembrolizumab有望成为索拉非尼难治性HCC或对索拉非尼不耐受HCC患者的二线用药。

Tremelimumab是一种完全人源化IgG2 单克隆抗体，其通过靶向抑制CTLA-4与B7-1/B7-2结合，促进B7与刺激性受体CD28结合，恢复T细胞的活性，进而提高机体的抗肿瘤能力。在一项针对20例合并慢性丙型肝炎病毒感染HCC患者的研究中，单独使用tremelimumab，结果显示其完全缓解为18%，疾病控制率为76%，无进展生存期为6.48个月；同时，tremelimumab还可以降低慢性丙型肝炎病毒感染患者体内的丙型肝炎病毒载量，有潜在的抗病毒能力[22]。此外有关tremelimumab与射频消融术的研究指出，tremelimumab与射频消融存在协同作用，这可能与射频消融能使肿瘤微环境发生变化，肿瘤抗原暴露增加，刺激细胞毒性T淋巴细胞、树突状细胞、自然杀伤细胞等免疫效应细胞向肿瘤部位浸润，并增强其抗肿瘤能力相关[23]。

来那度胺是沙利度胺的免疫调节衍生物，已被批准用于治疗多发性骨髓瘤和骨髓增生异常综合征[24]。来那度胺可通过刺激T细胞，增加白细胞介素-2和γ干扰素的产生，并增强自然杀伤细胞和自然杀伤T细胞的细胞毒性作用，同时它还具有抑制肿瘤血管生成的作用。有研究证明，来那度胺可通过其免疫调节作用增强索拉非尼在HCC中的抗肿瘤作用[25]。在一项纳入55例接受来那度胺治疗的晚期HCC患者的单中心Ⅱ期临床试验中，来那度胺组的无进展生存期为1.8个月，总生存期为8.9个月，有效率为13.0%，疾病控制率为53.0%，提示来那度胺具有适度的抗肿瘤功效，其可作为晚期HCC患者的二线治疗药物[26]。

哺乳动物雷帕霉素靶蛋白是一种非典型丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶，其直接或间接调控细胞增殖或生长的相关信号通路。西罗莫司具有抑制哺乳动物雷帕霉素靶蛋白的功能，其可通过减少血管内皮生长因子的生成，阻断血管内皮生长因子在血管内皮细胞内的信号通路，抑制肝癌组织的血管新生及肿瘤内的微循环，从而抑制肝癌细胞的增殖及移位。有研究表明，接受西罗莫司治疗的晚期HCC患者原位肝移植术后3～5年内无复发生存期和总生存期明显延长[27]。

3 细胞毒药物的化学治疗

HCC是化疗难治性肿瘤，全身化疗通常对患者有严重的不良反应，且合并肝功能不全的患者不宜使用化疗。目前，我国已经批准FOLFOX4方案(氟尿嘧啶、甲酰四氢叶酸、奥沙利铂)用于治疗无法手术或局部治疗的晚期HCC患者。与单用阿霉素相比,FOLFOX4方案的无进展生存期延长，客观缓解率和疾病控制率显著升高；除这些结果和良好的安全性外，两者的总体生存期差异无统计学意义[28]。在一项大型多中心回顾性研究中，GEMOX方案(吉西他滨、奥沙利铂)的客观缓解率为22%，疾病控制率为66%，无进展生存期为4.5个月，总生存期为11.0个月[29]。其中，8.5%的患者在接受此化疗方案后可接受根治性手术，表明该方案在一定程度上有利于肿瘤的降级治疗[29]。但该方案可能存在严重的不良反应(神经毒性、血小板减少症、中性粒细胞减少症和腹泻)。近年来，Ⅱ期临床研究表明，化疗药物与索拉非尼联合使用有明显的协同作用[30]。

4 肿瘤干细胞治疗

分子靶向药物的成功，特别是血管生成抑制剂类药物的出现，已经彻底改变了临床肿瘤学。然而临床与基础研究发现，血管生成抑制剂类药物可能偶尔会导致肿瘤的侵袭和转移，并会缩短生存获益时间[31]。但有研究发现,肿瘤细胞和干细胞一样具有自我更新和分裂增殖的能力,并提出相应的肿瘤干细胞学说，即在肿瘤组织中只有极少数部分的肿瘤细胞具有与干细胞相似的生物学特性——具有无限增殖、自我更新和多向分化的潜能[32-34]。目前，已发现的HCC肿瘤干细胞标志物有CD133、CD44、CD90、CD13和上皮细胞黏附分子[35]，调控HCC发展和增殖的信号通路主要有Wnt及Notch等[34]。OMP-54F28针对Wnt靶向通路的Ⅰ期试验正在进行中，还有一些用来强化Wnt/β联蛋白通路的小分子化合物也在积极研究中[36]。

5 病毒治疗

溶瘤病毒通过在肿瘤组织中选择性复制以裂解肿瘤细胞，已成为一种新抗肿瘤策略。溶瘤病毒是有肿瘤特异性的多机制抗肿瘤药物，常用病毒包括腺病毒、细小病毒、单纯疱疹病毒、痘病毒、副黏病毒和呼肠孤病毒[37-38]。溶瘤病毒不仅能选择性感染肿瘤细胞，并增殖、裂解，但不损害正常细胞，还可以改变肿瘤微环境的免疫原性，调节免疫抑制性的肿瘤微环境及抗肿瘤新生血管的生成，同时还能诱导系统性的先天性和获得性免疫反应，攻击远端或者转移肿瘤[39]。基因重组牛痘病毒JX-594[40]是目前主要用于治疗HCC的溶瘤病毒，其因缺失胸苷激酶基因，插入了人源粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子及β-半乳糖苷酶基因，故可以天然靶向于基因缺陷引起的癌细胞。基因重组牛痘病毒JX-594治疗14例难治性原发性或转移性肝癌的Ⅰ期临床试验中，3例患者局部缓解，6例患者病情稳定，1例患者病情恶化[41]。在后续的 Ⅱ 期临床试验(NCT00554372、NCT01171651)中，在血液供应丰富的肝癌患者中,静脉滴注JX-594可感染肿瘤相关的血管内皮细胞，造成肿瘤血管破坏、肿瘤灌注减少、促使肿瘤组织坏死[42]。具有端粒酶特异性复制能力的腺病毒OBP-301通过肿瘤特异性人端粒酶逆转录酶启动子取代腺病毒E1A启动子使其在端粒酶阳性肿瘤细胞中高效复制[43]。研究发现，在非癌性肝组织中人端粒酶逆转录酶的表达水平非常低，而在HCC中人端粒酶逆转录酶的表达水平非常高，且与临床病理学参数密切相关，其中慢性肝炎组织为0.2%，肝硬化组织为0.2%，高分化肝癌组织为3.0%，中分化肝癌组织为28%，低分化肝癌组织为95%[44]。OBP-301在肝癌动物模型中的实验也得出相似结果，其最常见的不良反应为发热、寒战、乏力和注射部位疼痛，但没有患者因为不良事件而停药。因此，OBP-301在晚期HCC中的可行性需进一步验证。

6 中药治疗

中药可用于治疗无法行手术切除的晚期HCC患者，其具有抗肿瘤、提高肿瘤患者免疫力、减轻放化疗不良反应、提高生活质量等作用。如槐耳颗粒对预防HCC术后复发有效，可显著延长HCC术后无复发生存期，降低HCC术后复发风险[45]。复方斑蝥胶囊具有破血解瘀、攻毒散结的功效，体外实验证实其具有抗肿瘤活性[46]。但这些药物尚缺乏高级别的循证医学证据支持，多作为非手术治疗的辅助治疗。

7 小 结

HCC是多因素、多因子、多通路共同作用的结果。现阶段研究者在肿瘤的基因、分子通路、免疫抑制等方面取得了一定进展。靶向药物乐伐替尼和免疫抑制剂纳武单抗给肝癌的治疗带来了新希望，但由于HCC的复杂性和患者的多样性，上述方法均未取得理想效果，仍需根据患者特点联合采用多种治疗方法。在制订HCC的综合治疗方案时需权衡患者肿瘤因素、基础疾病、个体差异，合理选择治疗手段、制订个体化治疗方案，最终达到延长患者生存时间、改善患者生存质量的目的。未来，制订个性化综合治疗方案将成为HCC治疗的主要趋势。