□ 徐冰 XU Bing 黄晨笑 HUANG Chen-xiao 蒋振 JIANG Zhen 冯晓红 FENG Xiao-hong

国务院办公厅于2017 年出台了《关于建立现代医院管理制度的指导意见》，指出现代医院管理制度是中国特色基本医疗卫生制度的重要组成部分。医院制度是依照国家相关法律法规并结合医院实际而制订的具有指导性与约束力的文件，是全院各部门和职工开展工作和行动的准则和依据，涵盖医疗质量安全、人力资源、财务资产、绩效考核、人才培养培训、科研、后勤、信息等各个方面。制度不仅有助于推动医院管理规范化、精细化、科学化，确保各项工作安全、有序、高效开展，而且能促进医院文化建设，保障医院和谐、可持续发展。在实际工作中有不少医院表面上看有一套齐备的制度，但仅仅是一堆文字材料，出现制度不适应、不配套、不完善，制度执行不到位、不延续、不理解的情况[1]。这是因为忽视了制度建设，缺少对制度的管理。制度建设的主要任务就是规范制度的起草和发布、宣传和培训、执行和督查、修订和废止、档案管理、编写规范格式等内容，让制度真正发挥管理的作用。

医院制度建设存在的主要问题

1.制度存在形式主义。制度格式不规范，文字措辞不严谨，含糊其辞表达不准确，或以文字堆砌为主，重点不突出。制度的起草未进行深入调研，缺乏问题导向，导致出台的制度针对性、可行性和可操作性不强，与实际工作严重脱节，存在“纸上谈兵”、“闭门造车”现象[2]，制度形同虚设，起不到实际的规范和指导作用，最终沦为形式主义。

2.制度知晓率低。医院出台制度只管制定和印发，不关注制度在院内的传阅情况和职工的反响，不作任何宣教[3]，不向职工说明该项制度的重要性和出台制度的目的，职工对制度不重视或一知半解，再加上制度起草时未征求职工的意见，部分职工甚至对制度产生抵触情绪，影响制度的普及和贯彻落实。

3.制度执行不到位。有些制度出台后即被束之高阁[4]，少人问津，置之不理。大家仍惯性思维按照制度出台前的套路工作，有令不行，有禁不止，或在执行过程中大打折扣，偷工减料，极大地破坏了制度的严肃性和权威性。

4.制度修订不及时。医院对制度的管理缺乏与时俱进，在制度原先的制定依据，如国家相关政策法规变更，或医院的战略目标、社会条件、患者需求等各种客观情况发生改变后，不能适时地调整制度，也不能针对制度执行过程中发生的问题进行改进，不对制度进行修订，沿用老办法，使得制度不能适应工作的需要甚至造成阻碍。

5.制度执行缺乏记录。部分制度忽视了执行过程中的记录和档案资料的收集，缺乏对记录和档案的规范要求，影响了制度执行的效果，未养成“说到、做到、记到”的良好工作习惯，制度的执行情况缺乏相关信息和数据的积累，无法为制度的持续改进提供依据。

医院制度建设实践

针对以上存在的问题，我院结合实际情况，制定了《医院制度建设管理办法》，进一步规范了管理制度的起草和发布、宣传和培训、执行和督查、修订和废止、档案管理、编写规范格式等规定程序，帮助职工知晓并严格执行相关管理制度，更好地履行岗位职责，取得了一定成效。

1.明确制度建设的组织机构和职责。医院办公室具体负责医院制度的体系建设和整体规划，对各项制度进行形式审查，使各项制度符合编写规范，确保制度符合国家相关法律法规规定，并负责各类制度的发布实施和日常的监管，发挥抓总协调的功能。各职能部门负责职能范围内的各项管理制度的提出、编写、修订、会签、报批，确保制度的合法性、规范性和可操作性，实行谁起草谁负责的原则，对制度进行解读、培训、执行和自查及整改。

2.确定制度编写规则。我们参照ISO 质量管理体系相关标准，规范制度的编写。在制度所涉及的管理内容及表达形式上，要求简化、统一、规范化，文字表达应准确、简明、易懂、严谨。制度的内容一般包括标题、正文和补充说明三部分，其中标题部分包括制度类属、制度名称和制度编号；正文部分包括范围、规范性引用文件、术语及管理职责、内容与要求；补充说明部分包括附录、附加说明。还将制度按其内容分若干层次叙述，每个层次都有编号规则及文字的字号、字体、行距等排版规则。另外对每项制度进行编号，按照“单位代码-发文科室代码-流水号-版本号”规则编写，同样将制度中涉及的记录表单也按类似规则编写，这样所有制度和表单都有唯一的识别号，便于追溯和管理。

3.制度的起草和发布。制度由相关职能部门根据工作需要，提出新增管理制度的建议和申请，说明制度规定的主要内容和目的。办公室进行初审，并经分管领导审核，必要时提交院长会议讨论，同意后由提出部门负责起草编写制度。有时也可由分管领导提出，或通过会议或文件督办形式，根据工作需要提出新增管理制度，由主管职能部门负责起草编写。为了让制度能更具可行性并赢得各部门和职工的认可，拟起草的制度如涉及多部门，牵头的责任部门组织相关部门讨论，如涉及职工切身利益的制度，可在一定范围内征求职工的意见，或在职工代表大会上讨论通过。制度除以文件形式发至各院区、公司和部门之外，各职能部门还会在文件下发后，将制度电子版在医院办公协同网站公布，方便职工查询。

4.制度的宣传和培训。每项管理制度的出台，起草该制度的职能部门在制度出台后两周内在一定范围内针对制度涉及的主要人群组织解读和培训，制作配套的解读和培训材料，增进各部门和职工对制度的理解和认同。每项管理制度还要有配套的应知应会内容，作为职工今后制度学习和培训考试的题库，加强职工对制度的理解。制度里涉及的具体执行部门，要求每年在科内进行一次学习培训，并做好培训记录。部分制度如有需要，可定期组织院内培训或考试。

5.制度的执行和督查。为确保制度能有效执行，制度执行部门要根据制度设计记录表单，优化工作流程，做好制度执行的相关工作记录和台账材料。还要明确每项制度的负责人、制度自查和督查的重点内容、重点环节及监控的指标。定期对制度的执行情况进行自查，包括制度的培训、流程和内容执行、表单记录、修订和改进建议等情况，其中制度出台一年以内需每季度进行自查，重点了解制度出台后是否适应工作需要，制度出台一年及以上每年至少自查一次，重点对新情况新问题进行分析，为后续的修订和整改做准备。办公室每季度组织对各职能部门制度建设情况进行督查，督查结果记入科室绩效评估成绩。

6.制度的修订和废止。因国家法律法规、相关政策的变化或医院的管理机制、组织架构或部门管理职能调整等工作的需要或质量持续改进的需要，制度制定部门定期对制度提出修订意见。修订可进行全文重新发文，也可根据需要对部分条款进行修订，以修订说明形式发文。一般原制度一次修订在10 条及以上条款或者制度已累计修订10 次及以上时，进行全文修订并重新发文。公布在网站的电子版制度，或制度汇编集，以全文修订的版本进行发布。修订后的制度，也应参照新制度，做好制度的宣传和培训工作，并更新相关制度的解读和培训材料及应知应会内容和题库。废止的制度由制定部门在全院范围内进行公示告知。

7.制度的档案管理。制度执行部门要指定专人负责制度的档案管理工作，每项制度应体现管理记录，并做好存档管理。要针对制度建设的流程，收集制度新增、修订或废止的申请表、制度起草讨论和意见征求材料、制度文本、制度解读材料、培训材料(含培训教材、签到册、评估材料)、制度应知应会内容、测试题、科内学习培训记录、制度相关记录表单及台账材料、制度执行自查记录表等材料，确保每项制度都能有完整的档案材料。

讨论

1.制度可行性是制度建设的前提。制定制度的目的是规范管理、解决问题，要适应医院的实际管理现状和水平，如习近平总书记强调的“制度不在多而在于精，在于务实管用，突出针对性和指导性”。制度的起草不能不切实际照搬上级文件，或照抄其他医院的制度，要在实践中进行总结。在文字表述上也不能太笼统，标准不明确，要求不具体，使制度成为流于形式的文字。当然也要考虑到管理成本，制度不能过于细化，过于繁琐，标准不能过于苛刻，是几乎不可能达到的目标，在贯彻和执行上存在困难，使制度成为“美丽的花瓶”。要保证制度的可行性，就要坚持从实践中来到实践中去，突出问题导向，在制定制度时，要力求文字简洁、流程清楚、目标明确、切实可行。

2.制度的宣传贯彻是制度建设的基础。制度要依托人去执行，就要确保每位职工知晓制度，同时要掌握制度中规定的内容，通过宣传贯彻能让职工更好地理解制度的目的和标准的规范要求[5]。部分涉及职工切身利益和重大改革的制度，更要通过宣传取得职工理解，才能让大家自觉遵守并执行制度。因此制度建设要坚持从群众中来到群众中去，把制度宣传和培训作为企业文化、员工教育的重要内容，通过多种方式和途径，对制度进行培训。制度的培训材料除了制度文本之外，可以制作更加通俗易懂的配套材料，或举些实际案例，方便大家理解和掌握。培训后可开展知识竞赛或考试评估，落实制度的培训效果。制度起草时邀请相关人员的讨论，出台前向职工征求意见，都可视作制度宣传贯彻的工作。制度发布后，除了印发纸质制度外，还应定期将制度进行汇编，并将制度电子版存放在医院办公系统供职工随时查阅学习，做好制度的归类和关键词的检索等功能，方便查阅。

3.制度的修订是制度建设的活力。任何制度都有一定的时效性和阶段性，特别是当国家政策法规、医院的外部环境、内部发展战略目标发生变化或工作方式发生变化时，不再适应现阶段工作需要甚至阻碍医院的发展，这就需要对制度中不合时宜的部分进行修订。因此，没有一成不变的制度，制度没有“最好”，只有“更好”，需要在实践中逐步完善，不断适应新的情况和解决新的问题，才能形成适应新形势、具有生命力的制度，体现持续改进的活力。这就需要我们定期学习制度，并自查制度执行情况，对制度的运作、执行情况进行跟踪评估，对行之有效的制度要继续执行，对不适应的、不配套的和不便执行的及时补充修订和完善，对制度进行动态管理，提高制度的生命力，使制度更加科学合理、切实可行。

4.制度的执行是制度建设的核心。制度建设最终要落实到对制度的执行上来，制度的生命力在于执行，再好的制度，如果不执行，就是形同虚设等于零。执行力将制度由静态转变为动态，赋予了其能动性，使制度发挥规范、调节能力[6]。只有被大家执行、遵守的制度，才真正成为制度。因此，制度建设必须强化执行，强化制度的落实措施，维护制度的严肃性[7]。制度能被有效执行，除了制度本身的设计要合理、具有可行性，更重要的是要明确制度的各项流程关键节点、责任部门或责任人，并有配套的执行记录要求，要把制度的管理目的通过记录形式表现出来，建立说到做到的工作方法，每项工作都有评估、反馈和奖罚机制，确保制度有效执行。

5.制度的督查是制度建设的保障。制度督查工作体现了闭环管理的方法。督查工作应贯穿于制度建设的全过程，包括制度的起草、发布、修订、废止、宣传、培训、执行及档案管理等各项过程，要明确督查的责任部门、督查要点、督查频率，重点围绕制度的达成目标、制度条款的执行情况、执行部门的职责履行情况、相关记录档案的完整性、真实性开展督查，将制度督查工作常规化、标准化、规范化，加强对各部门制度建设的监督力度[8]，保证各项工作都能按规定和条款执行，并对落实情况进行分析反馈[9]，让制度督查工作为制度的贯彻执行提供保障。