戚 进 王清贵 王斯琦

1 广东省英德市人民医院 513000； 2 中山大学附属第一医院

老年人由于基础疾病多、服用药物多、生理机能和体质退化等因素，消化性溃疡发病时的症状体征很不典型，与教科书上记录的消化性溃疡的临床表现有很大的区别，笔者经过长期的临床观察和总结，发现老年消化性溃疡有其自身的临床特点。笔者通过病案科查询，总结了2016年1月—2018年7月在我院住院的临床资料较齐全的124例老年消化性溃疡并出血患者，对其临床特点、诊断和治疗进行分析和总结，积累临床经验，减少误诊误治。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所选124例患者中，男95例，女29例，年龄60～86岁，平均年龄67.5岁；病程1～36年，平均病程5.8年；吸烟者38例(30.65%)，饮酒者40例(32.26%)，服用非甾体类抗炎药75例(60.48%)；合并1种或多种慢性疾病者108例(87.10%)，其中合并原发性高血压70例(56.45%)，脑卒中38例(30.65%)，慢性阻塞性肺疾病35例(28.23%)，冠心病及支架植入术后46例(37.10%)，痛风和骨关节炎32例(25.81%)，糖尿病及并发症30例(24.19%)，并发上消化道出血124例(100.00%)。所选患者均做血常规、血型、生化、心肌酶、凝血四项、心电图等检查，考虑有胃肠穿孔或肠梗阻可能者做腹部立位片检查。

1.2 诊断方法 所有患者在做胃镜前均经评估，无胃镜检查的禁忌证，且均经电子胃镜检查及病理检查确诊，符合国家级教材《内科学》第8版和《实用内科学》第15版中消化性溃疡诊断标准[1-2]，所有患者均插入胃管并留置胃管负压引流，置入长度55～65cm。对引流胃内容物做常规检查和胃酸pH值监测。经评估不能做胃镜或不同意胃镜检查者均排除。胃镜检查结果：胃溃疡78例(62.90%)，其中胃窦部24例，胃角20例，胃底5例，胃体29例；十二指肠球部溃疡30例(24.19%)，复合性溃疡16例(12.90%)。

1.3 临床表现 老年消化性溃疡临床表现大多数不典型，124例患者全部都有呕血或黑便，占100%；有腹痛者12例(9.68%)；无腹痛者112例(90.32%)，腹胀、嗳气、食欲减退者22例(17.74%)；反酸、恶心、呕吐24例(19.35%)。

1.4 治疗方法 根据患者入院时的危急程度、生命体征的情况、贫血程度综合分析出血量的大小、是急性出血还是慢性失血，给予质子泵抑制剂、奥曲肽及胃黏膜保护剂、补液、输血，胃镜下溃疡周围黏膜下注射万分之一肾上腺素注射液、钛夹止血和溃疡部位喷洒去甲肾上腺素、电凝止血等治疗；对Hp阳性患者待病情稳定或出血停止后再抗Hp治疗，对经内科治疗后出血不止或止血后再次反复出血者转胃肠外科手术治疗或转介入科行血管栓塞治疗。

1.5 止血评估标准[3]止血成功：自觉症状消失，血压、心率等生命体征平稳，胃管引流胃内容物清亮，无血液或咖啡色液体，血常规中血红蛋白连续3d无大的变化，观察6～7d出院；内科止血不成功：自觉症状无好转，内科治疗2～3d仍有上述出血表现者，转胃肠外科或介入科治疗。

2 结果

本组124例中，内科止血成功116例，占93.55%；内科止血不成功8例，内科止血不成功率为6.45%。本组出血不止而行外科手术治疗或介入治疗者7例；死亡1例(0.81%)，为合并慢性基础疾病较多。

3 讨论

我国已经进入老龄化社会，老年消化性溃疡的患者呈现明显增加的趋势，住院收治的消化性溃疡并出血患者大多数为老年人。老年人神经功能减退，对痛觉等反应迟钝，整个身体的生理机能退化，导致老年人消化性溃疡的临床特点与青壮年不同，大部分疾病早期无任何临床表现，临床上很容易导致对消化性溃疡的误诊和漏诊。绝大部分老年人出现呕血和黑便时才发现。本组观察统计的124例老年消化性溃疡患者中，表现有腹痛者仅12例，占9.68%；无上腹痛者112例，占90.32%，在临床诊疗过程中应该引起高度重视。消化性溃疡如果早期有症状，患者就会早就诊、早治疗，在质子泵抑制剂等药物治疗下，极少会并发出血，并发穿孔的可能性更小。说明老年消化性溃疡患者有自身的临床特点，症状常不典型或者溃疡早期无明显症状，这与国内文献报道的基本一致[4]。

本组总结的124例老年患者，全部都有呕血和(或)黑便，占100%。这主要考虑以下几方面的原因：(1)老年患者消化性溃疡面积较大或巨大，愈合困难，而且大多数老年人合并多种基础疾病。(2)由于老年人神经功能减退，对痛觉等刺激的感觉能力差，老年消化性溃疡绝大多数早期无症状，延误了诊断和治疗，最后出现上消化道出血等并发症。(3)老年人中绝大多数合并一种或几种慢性基础疾病。本组124例老年患者中合并一种或几种慢性基础疾病的有108例(87.10%)，如冠心病及冠心病支架植入术后、脑卒中及其后遗症、高血压病、动脉硬化症、糖尿病及其并发症、骨性关节炎及痛风性关节炎等。这些慢性病患者通常需要长期服用抗凝、抗血小板、解热镇痛或扩张血管药物来治疗或预防疾病发展。这些药物可以直接刺激和损伤胃黏膜，降低胃十二指肠黏膜的血流，破坏了胃肠黏膜对胃酸的强大屏障作用，使胃肠黏膜的损伤破坏和防御保护机制失去平衡，即损伤破坏力大于防御保护力，导致消化性溃疡的发生。这些药物本身既具有损害胃肠黏膜的作用，又有较强的止痛作用，这也是老年消化性溃疡患者无腹痛等临床症状的原因之一，也是引起延误诊断治疗和出现上消化道出血等并发症的一个重要原因[5]。临床上需要长期服用非甾体抗炎药时，建议同时服用质子泵抑制剂保护胃肠黏膜，防止消化性溃疡和上消化道出血的发生。(4)部分老年人长期吸烟和饮酒，对胃肠黏膜有损害作用，同时引起神经末梢对刺激的敏感性降低，导致老年消化性溃疡大多数无明显症状，延误诊治。

老年消化性溃疡的诊断问题很重要。胃镜检查是一种有创检查，对普通人来说都有一定的风险性，检查时刺激迷走神经，有可能引起心跳骤停。老年人做胃镜检查虽然不是临床禁忌证，但做胃镜前一定要做好评估，权衡利弊，把风险降到最低。老年人合并严重心力衰竭、严重心律失常、急性心肌梗死、严重呼吸衰竭、支气管哮喘、低血压休克、昏迷、精神病神志不清等情况禁忌胃镜检查[6]。本组124例老年患者在胃镜检查前均做科学评估，无临床禁忌证，顺利完成了胃镜检查和胃镜下治疗。在同等条件下，老年人做胃镜的风险大于中青年人。本组124例患者全部插入胃管，并留置胃管负压引流，对观察病情、评估预后、指导用药治疗有重要意义。一般留置胃管2～3d，如果引流的胃内容物清亮，无血液或咖啡色液体，说明出血停止，预后良好；如果引流胃内容物pH值<6时，表明抑制胃酸不够，有可能再出血，应该加大质子泵抑制剂的剂量，达到胃酸pH值>6。教科书及其他临床技能参考书都规定胃管插入长度为55～65cm。本组124例患者中有3例胃管插入60cm,未引出胃内容物，做胃镜检查时发现胃管前端达到贲门部，未进入胃腔内，胃管没有曲折。由此可见，在临床操作中，不能生搬硬套，要灵活运用，一定要以引出胃内容物为标准，并排除插入气管内。插入胃管的长度还要根据患者的身高等具体情况决定，教科书或指南上的数值并不适合所有人。

并发症的严重程度直接影响老年消化性溃疡患者的预后。老年消化性溃疡患者中最常见的并发症是上消化道出血。本组总结的124例患者中全部合并上消化道出血，占100%，由于老年人血管壁增厚，血管弹性差，血管收缩功能欠佳和凝血功能差等因素，造成老年性消化性溃疡并发出血，往往出血量大而且不容易止血。本组124例患者全部给予质子泵抑制剂、奥曲肽及胃黏膜保护剂、补液等对症支持治疗，部分患者达到输血标准的均给予输血治疗；胃镜下发现15例患者溃疡部位有活动性出血，或者血管裸露有可能再次出血者，由胃镜医师根据具体情况，采用溃疡周围黏膜下注射万分之一肾上腺素注射液、钛夹止血和溃疡部位喷洒去甲肾上腺素、电凝止血等治疗，止血效果良好。本组死亡1例患者，为85岁的老年患者，合并多种慢性疾病，外科评估手术风险大，患者家属拒绝手术治疗。

总之，老年消化性溃疡患者具有上腹痛尤其是规律性上腹痛者极少见，绝大多数症状很不典型，少数患者有腹胀、返酸、嗳气等上腹部不典型表现，再加上老年人多合并心脑血管等慢性疾病，长期服用非甾体抗炎止痛药，很容易引起消化性溃疡而无腹痛等临床症状，在临床上，我们对老年人消化性溃疡应该引起高度重视，避免延误诊断而引起上消化道出血等并发症[7]。老年人消化性溃疡中，以胃溃疡为主，本组124例患者，胃溃疡78例，占62.90%，胃溃疡的好发部位与中青年人不同，主要发生在胃体，胃体溃疡29例，故做胃镜检查时应仔细观察胃部情况，避免漏诊。老年人在服用非甾体抗炎止痛药治疗其他慢性病时，应常规加服质子泵抑制剂，防止消化性溃疡及其并发症的发生。所有的消化性溃疡并出血都是由于早期无明显症状或者由于患者本身的原因延误诊治引起的。