目前医学教育的模式已经从生物医学教育转变为以循证医学为载体、以培养医生核心能力为导向的终身教育模式。住院医师的规范化培训也是这种教育模式的一个体现。2013年12月国务院7部委联合发布《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，指导建立国家住院医师规范化培训制度。这是我国医疗卫生领域重要的国家政策，对提高我国医疗卫生人才队伍水平具有重大意义。住院医师这一特定阶段是医疗系统人才培养及医院卫生管理的关键环节，住院医师规范化培训是医学生提高临床技能、成长为合格临床医师的必由之路[1]。如何提高住院医师规范化培训的成效是非常关键的，因我国住培尚处于起步阶段，尚没有完全成熟的经验可以借鉴[2]。教学查房是医学院校临床教学的重要内容和培养临床应用型人才的重要环节[3]，是培养医师临床诊疗思维能力和临床实践能力的有效途径[4]，主要是针对实习生、住院医师的一项重要临床教学活动，可以解决医学生理论知识与临床实践相结合的问题，培养医学生熟悉临床工作基本程序，培养缜密严谨的临床思维。文章以心房颤动为例来初步探讨教学查房在心内科住院医师规范化培训中的作用。

1 对象与方法

1.1 对象

以2017年1—12月参加中国医科大学盛京医院心内科临床规范化培训的住院医师为研究对象，随机分为教学查房组（42人）及对照组（40人）。对两组理论考试、临床技能考核成绩及问卷调查结果进行统计学分析。两组学员均选取临床医学专业学位硕士研究生，其中教学查房组男性的比例为14.3%，女性比例为85.7%，非内科专业的人员比例为11.9%，内科人员比例为88.1%，一、二、三年级人数分别为26、9、7人；对照组男性的比例为12.5%，女性比例为87.5%，非内科专业的人员比例为10%，内科人员比例为90%，一、二、三年级人数分别为24、11、5人。两组学员在年级、性别及专业构成上差异无统计学意义（P＞0.05）。轮转时间为12周，带教教师为我科有住院医师规培化培训带教资质的高年资主治医师及副教授。

1.2 带教方法

教学查房组采用规范的教学查房法带教。以心房颤动为例，带教教师在教学查房前两天提供当周教学查房病例的基本信息、必要的辅助检查、诊断及治疗情况，提出教学查房重点（如何筛查房颤栓塞高危患者）、难点（抗凝治疗与出血平衡）、教学目标（掌握房颤临床表现及治疗原则）及预习问题。带教教师以该病例为基础提出问题，如心房颤动的临床表现、房颤的危害、心电图特点、鉴别诊断，房颤的治疗原则，控制房颤心室率的药物种类及其适应人群，转律的方法及注意事项，如何筛查房颤栓塞高危患者，抗凝治疗的药物种类及用药注意事项，出血风险评估，抗凝与出血风险如何平衡，房颤治疗的新进展等。带教老师提前与患者沟通保证其配合教学查房。住院医师提前熟悉病例询问患者病史、查体，了解患者疾病诊疗经过，结合教师提供的最新疾病诊治指南针对课前问题寻找答案并提出下一步必要的辅助检查及治疗方案。教学查房当日，住院医师脱稿汇报病史，在病房进行专科查体，带教教师对病史汇报情况进行补充指导，对查体手法进行纠错并给予正确示范。回到示教室讨论：对住院医师进行课前预留问题的随机抽查，其他学员进行必要的补充及更正。带教教师结合实际病例，根据规范化培训教学大纲要求进行启发式教学，以学员为主体，教师为辅，帮助学员充分调动积极性，对提出的问题进行充分讨论。在心内科培训的12周内，教学查房组按照教学安排进行6次心内科常见疾病、多发疾病的教学查房活动，每两周进行一次，包括急性心肌梗死、高血压病、心房颤动、慢性心力衰竭、原发性心肌病、急性心肌炎。

对照组采用传统的临床轮转带教方法，对照组每名住院医师指派一名主治医师或高年资住院医师带教，按照诊治流程常规收治患者，进行三级医师医疗查房及日常诊疗活动，不进行针对性的教学查房。

1.3 评价方法

轮转结束后进行四项出科考试，由考核小组统一进行，分为闭卷理论考试、临床技能操作考核，满分均为40分，医患人文化服务及沟通能力测试，满分10分，护理人员对学员工作能力的评价满分10分。自制住院医师对教学的满意度问卷，请学员进行不记名问卷调查，项目包括提高自主学习能力、激发学习兴趣、提高临床分析处理问题能力、提高临床操作技能、培养沟通能力，以李克特5级评分制分为很满意、基本满意、一般、不满意、非常不满意进行考核，问卷总分最低5分，最高25分。

1.4 统计学方法

应用 SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料用（±s）表示，组间比较采用t检验，李克特选项用非参数检验分析（Mann-Whitney test），P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组考核成绩对比

教学查房组理论考试成绩与对照组相比差异无统计学意义（P＞0.05），但教学查房组学员临床技能操作考核、护理人员对学员工作能力的评价测试、沟通及人文化服务成绩均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），具体见表1。

2.2 两组教学效果评价

通过对李克特5级评分制满意度问卷调查分析，教学查房组规培学员认为规范的教学查房在培养学员自学能力、激发学习兴趣、提升临床工作能力、提高沟通技巧方面均有明显效果，两组差异有统计学意义（P＜0.05），具体见表2。

3 讨论

3.1 规范的教学查房提高了规培住院医师的核心能力

医学教育是终身的教育，住院医师的本科理论学习只是打开了医学殿堂的大门，毕业后还要进行更多的临床实践和知识学习，也就是继续教育。临床实践和临床思维能力的培养也一直是高等医学教育的核心和重点。临床教学查房是医学教育的重要组成部分，可以培养医学生把医学理论知识与临床实践相结合的能力，使其顺利向临床医生的角色转变[5]。

我们基地的规培住院医师约50%是在读硕士研究生，其余30%～40%是在基层工作时间较短的本科或专科医学院校毕业学生，还有约10%的社会学员，学员的工作时间通常不足3年，他们的实际临床工作能力远远不能满足规范诊疗的要求。因此在住院医师规范化培训中，应更加注重提高住院医师解决临床实际问题的能力[6]，使学员们能够进行规范的诊断治疗，提高临床工作能力，同时培养其自学能力及创新能力，创新是每个医学科学工作者的责任[7]，使学生掌握好在今后的工作中如何进一步学习完善自己、最终成为合格的临床医生，更好地为患者提供优质的服务。

规范的教学查房有助于学生潜能的发挥[8]，提高规范性是提高教学查房质量的关键[9]。我们的研究显示心内科教学查房对学员的临床操作能力及临床沟通、人文化服务能力均有显著提高，通过护理人员的评价也显示了教学查房使规培学员获得更多护理人员对其工作能力的认可。教学查房作为重要的医学实践活动，恰当地通过临床典型的实际病例，更好地把医学理论知识和临床实践相结合，为规培学员提供规范诊疗的具体实施方法，培养其临床思维能力；同时，观察组学员对教学安排满意度更高，在培养学员自学能力、激发学习兴趣、提升临床处理分析问题能力、培养临床思维、提高沟通技巧方面均高于对照组，说明以学员为主的教学模式，更好地调动了规培医生的学习积极性，互动的教学启发了学员们的思考，培养了其自学能力，使其快速掌握临床学习方法；通过教学查房，学员也能够更好地了解心内科专业领域的最新诊疗进展；而在规范教学活动中带教老师进行的纠错和指导、标准操作示范等，使学员掌握规范的操作手法，技能测试也显示教学查房组学员有更好的实际操作能力，同时也培养了正确的临床思维。教学组的学员在考核时也体现出了更好的沟通能力和人文化服务精神。所有这些教学查房活动达到的益处也满足了对住院医师规培的目标。因此相比于传统带教方式，规范教学查房能更好的提高住院医师核心能力。

3.2 教学相长，规范教学查房提高教学质量及教师的能力

尽管教学查房以学生为主体，但是带教老师要在教学查房中做引导，在整个教学过程中对学员能够起到纠错、指导、示范的作用，实际上是对带教教师提出了更高的要求，提高指导教师带教能力，是保障住院医师规范化培训质量的关键[10]。同时精准医疗、循证医学也对临床医师提出更高要求[11]。规范的教学查房主要包括以下几方面：要根据教学内容和教学目标精心选择典型病例[12]，规范技能操作，病史询问、病历书写的指导纠错，辅助检查解读，诊断与鉴别诊断，新进展，对提出问题的讨论，规范化的治疗方案等。带教老师作为临床医生，不仅要完成自己的临床工作，还有对教学查房进行精心准备，书写教案，完成查房前准备，跟患者进行沟通，还要针对学员设计课程及讨论问题，规范指导技能操作及诊断治疗方案，同时掌握该领域的新进展，为学员提供参考资料文献指导等，这就要求带教老师具备扎实的临床理论及操作技能，并能把理论和实际病例有机结合起来，同时统筹好临床工作和教学时间，并且不断学习相应领域的新进展。而在这种规范的教学查房活动中，一方面提高了教学质量，另一方面通过教学相长的方式，提高了带教老师的临床工作能力及教学能力。

表1 两种考核成绩比较（分，±s）

表1 两种考核成绩比较（分，±s）

组别 理论考试 临床技能操作 沟通及人文化服务 护理人员的评价教学查房组（n=42） 31.93±2.71 31.88±2.24 8.40±0.83 8.93±0.60对照组（n=40） 31.88±3.58 29.85±2.40 7.58±0.87 8.03±0.62 t值 0.183 3.954 4.415 6.706 P值 0.854 0.000 0.000 0.000

表2 两组教学效果比较（分，±s）

表2 两组教学效果比较（分，±s）

组别 提高自主学习能力 激发学习兴趣 提高临床分析处理问题能力 提高临床操作技能 培养沟通能力教学查房组（n=42） 4.74±0.50 4.50±0.60 4.62±0.54 4.79±0.47 4.74±0.50对照组（n=40） 4.15±0.53 4.23±0.53 4.13±0.56 4.03±0.48 4.10±0.63 z值 4.909 2.309 3.814 5.975 4.616 P值 0.000 0.021 0.000 0.000 0.000

3.3 教学查房中存在的问题及注意事项

虽然作为教学医院，我院推行的规范化教学查房也取得了很好的效果，但仍存在一些问题及需要注意的事项：（1）教学查房前准备还要进一步完善：提前公布教案，老师精心选择典型病例、准备好讨论的问题，以学生为主导，避免变成小讲课。要充分调动学生积极性，充分利用多种辅助教学手段使临床教学查房更加多样化[13]，如多媒体、音频、视频、手术录像、微信平台等调动学习兴趣及培养自主学习能力。督促学生充分准备，查阅文献和新进展，在讨论中积极发言，培养自主学习能力，达到教学效果。（2）注重临床思维的培养：结合临床实例进行分析讨论，阐明推理过程。有针对性的提出诊断依据、鉴别诊断的要点，必要的辅助检查，先简后繁、由无创到有创的原则。（3）病历书写和实际操作的重点纠错指导：电子化病例系统的应用，导致病历中复制粘贴现象严重，住院医生不动脑思考。教师要按照病历书写规范认真纠错指导。注重基本体格检查，规范操作手法，教师要对阳性体征进行确认，示范操作规范准确。教学查房中学员实际动手操作，更容易暴露出其不足之处，有利于对基本功的培养，杜绝一切诊断依赖辅助检查做法，要为规培学员今后的工作打下规范诊疗的基础。（4） 建立全方位的合理考核评价体系：除了常用的笔试和操作考试外，丰富培训考核的内容和形式，如将带教医师、护士、同行、患者等对学员的主观评价纳入考核内容，有利于培训质量的提升[14]。（5）人文精神的培养：医生治疗的是“人”而不单是“病”，治疗的前提是对人的尊重，对生命的敬畏。关爱、尊重、保护患者是人文关怀的核心内容[15]。一切的诊疗行为都要体现人文化关怀，注意维护患者的生命尊严、生命质量和生命价值，培养学员同理心和良好的医德，在医学教学中立德树人，使我们的医生真正成为值得生命相托之人。

总之，住院医师规范化培训是医学生、青年医生成为合格临床医师的重要过渡阶段，而规范的教学查房在住院医师规培中是不可或缺的重要教学手段，通过这种教学活动切实地提高了住院医师的规范化诊疗能力、实际的临床操作技能，培养了住院医师临床思维和自学能力、沟通交流能力和人文化精神，随着医学教学改革的深入，教学查房中教学手段的多样化应用，规范的教学查房在提高整体住院医师的临床综合能力，使其为成为高素质医学人才中会发挥更大的积极作用。