李树岭 候秀坤 董居来 李大鹏 赵敬柱 郑向前 高明

甲状腺髓样癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）是起源于甲状腺滤泡旁C细胞的恶性肿瘤，尽管MTC发病率较低，仅占甲状腺肿瘤的1%～4%，因发病年龄轻、易转移、易复发、预后较差的特点，其导致死亡占甲状腺肿瘤引起死亡的8%～13%［1-4］。目前关于MTC患者的治疗，多数指南推荐全甲状腺切除加双侧中央区淋巴结清扫，然而淋巴结阴性患者是否需要行预防性侧颈淋巴结清扫仍有争议［5］。本研究回顾性分析94例MTC患者临床因素及超声影像学特征，探讨其在预测MTC患者侧颈淋巴结转移方面的作用。

1 材料与方法

1.1 病例纳入及排除标准

选取2011年2月至2017年3月首次就诊于天津医科大学肿瘤医院122 例MTC 患者为研究对象。纳入标准：1）初次行甲状腺癌手术；2）术后病理证实为MTC；3）初次手术后淋巴结分期为N1b期及N0期，其中N0 期患者在随访过程中无复发；4）具有完整临床及超声学资料。排除标准：1）家族性MTC；2）合并有其他类型甲状腺癌。经筛选排除22例N1a期患者、4例失访患者及2 例超声资料不完全患者后，共94 例纳入本研究，男性47例（50.0%），女性47例（50.0%）；年龄29～73 岁，平均年龄（50.5±10.7）岁；年龄≤47 岁37 例（39.4%），>47 岁57 例（60.6%）；平均肿瘤大小（2.1±1.3）cm；平均术前降钙素水平（839.6±760）pg/mL；病灶位于甲状腺上极41 例（43.6%）；实性癌灶73 例（77.7%）；边缘不规则75 例（79.8%）；边缘不清楚66例（70.2%）。见表1。

1.2 仪器与方法

所有患者术前均行甲状腺彩色超声检查，仪器采用飞利浦IU22数字超声扫描仪系统，探头频率5～12 MHz。检查甲状腺结节的大小、位置、形态、边界、性质、内部回声情况、结节内部及周边血流、是否合并钙化。所有检查均由两位经验丰富的超声科医生进行，并由一位超声科专家进行回顾性审查。

1.3 统计学分析

应用SPSS 25.0 软件对各项数据进行统计学分析，单因素分析采用Fisher's精确检验法，多因素分析采用非条件Logistic 回归分析，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 侧颈淋巴结转移的单因素分析

本研究通过受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）对年龄、肿瘤最大径、术前血清降钙素水平进行分层分析，当患者年龄47岁、肿瘤最大径1.4 cm、术前血清降钙素319 pg/mL，ROC曲线下面积最大，将年龄47岁、肿瘤最大径1.4 cm、术前血清降钙素319 pg/mL作为划分与侧颈区淋巴结转移的临界值。对各因素进行Fisher精确检验，结果显示：男性、术前降钙素>319 pg/mL、最大径>1.4 cm、位于上极、实性、形状不规则、边缘不清楚是侧颈区淋巴结转移的危险因素（均P＜0.05，表2）。

2.2 侧颈区淋巴结转移的多因素分析

分析MTC 患者侧颈区淋巴结转移的危险因素，将各临床及超声影像学因素纳入Logistic回归模型分析，结果显示男性（OR=3.825，P=0.046）、术前降钙素>319 pg/mL（OR=19.985，P＜0.001）、位于上极（OR=8.918，P=0.004）、边缘不规则（OR=9.434，P=0.037）、低回声（OR=7.094，P=0.040）是影响MTC侧颈区淋巴结转移的独立危险因素（表3）。

表1 94例MTC患者临床及超声影像学特征

表2 侧颈区淋巴结转移的单因素分析 例（%）

表3 侧颈淋巴转移的多因素分析

2.3 甲状腺髓样癌侧颈淋巴结转移危险因素个数

每例患者所具有的危险因素个数在两组中的分布见图1A。N0 组中，90.2%患者具有≤3 个术前危险因素；N1b组中，94.3%患者具有≥3个术前危险因素；两组危险因素个数具有显著性差异（P＜0.001）。具有1 个侧颈淋巴结转移危险因素的MTC 患者发生侧颈淋巴结转移的拟合概率平均值为0.018，2 个危险因素对应的拟合概率平均值为0.094，3、4、5 个危险因素对应的拟合概率平均值分别为0.490、0.860、0.980，见图1B。

2.4 典型超声图像与术后病理

患者男，术前血降钙素>2 000 pg/mL，超声显示右叶上极见一1.2 cm×1.0 cm低回声区，边界欠清，形态不规则，具有5个危险因素（图2A）。术后病理：右叶甲状腺髓样癌，区域淋巴结转移7/24：左颌下0/6，右颈6区0/1，2区5/13，3区2/4。

患者女，术前血降钙素65 pg/mL，超声显示左叶中部见一1.9 cm×1.3 cm低回声肿物，边界清楚，形状规则，具有1个危险因素（图2B）。术后病理：甲状腺髓样癌，左6区淋巴结3枚，未见癌转移。

图1 甲状腺髓样癌侧颈淋巴结转移危险因素

图2 典型超声图像

3 讨论

本研究发现5 个与MTC 患者侧颈淋巴结转移相关的危险因素：男性、术前降钙素>319 pg/mL、位于上极、边缘不规则、低回声。随着这些危险因素个数的增多，MTC 患者侧颈淋巴结转移的可能性逐渐升高。通过ROC 曲线分析发现，当危险因素个数≥3 个时，侧颈淋巴结转移的可能性显著升高。

目前，各指南对于术前无影像学证据发生侧颈淋巴结转移的MTC患者的淋巴结清扫范围尚无明确推荐。ATA 指南中Ⅰ级推荐依据术前降钙素水平决定是否需要行预防性侧颈淋巴结清扫（Ⅰ级既不推荐也不反对），已有一些研究通过评估术前临床因素预测MTC发生侧颈淋巴结转移［6-8］。而本研究评估了年龄、性别、术前降钙素水平与MTC患者发生侧颈淋巴结转移相关性。有研究［9-10］显示年龄较大的患者以及男性患者的预后较差，而本研究结果显示年龄与侧颈淋巴结转移不相关，男性更易发生侧颈淋巴结转移。并且术前降钙素>319 pg/mL 与侧颈淋巴结转移显著相关，这与已有研究结果术前降钙素升高与淋巴结转移范围相关且预后较差相一致［6，11］。

有研究［12-13］表明MTC 超声影像学特征分为恶性外观和良性外观，恶性外观与预后不良相关。本研究主要关注超声影像学特征与侧颈淋巴结转移的关联性。肿瘤直径在很多研究中被认为是MTC发生侧颈淋巴结转移的影响因素，且肿瘤直径越大，患者预后越差［8，11，13-14］。本研究通过ROC曲线寻找最佳临界点发现肿瘤直径1.4 cm作为临界值最合适，通过单因素分析发现最大径>1.4 cm为侧颈淋巴结转移的危险因素，但通过多因素Logistic 回归分析发现最大径>1.4 cm与侧颈淋巴结转移的相关性无统计学意义，因此最大径未纳入本预测模型中。通过分析发现位于上极、边缘不规则、低回声的MTC与侧颈淋巴结转移明显相关，N1b 组中的大多数肿瘤病灶边缘不规则（90.6%）且为低回声（84.9%），这表明超声影像学特征可以反映不同MTC患者的病理学特征［15-16］。

总之，男性、术前降钙素>319 pg/mL、位于上极、边缘不规则、低回声与MTC 患者侧颈淋巴结转移显著相关。当1 例MTC 患者具有≥3 个危险因素时，其发生侧颈淋巴结转移风险较高；具有＜3 个危险因素时，其发生侧颈淋巴结转移的可能性较小，如无明确指征可不行预防性侧颈淋巴结清扫。