李铁志

（辽宁省沈阳市第四人民医院急诊科，辽宁 沈阳 112500）

急性左心衰竭起病急骤、病情凶险、发病率高和致死率高，严重威胁患者的生命健康[1]。近年来，临床逐渐应用无创正压通气（NPPV）对其治疗[2]，但该疗法存在一定弊端[3]。纳洛酮为结构类似吗啡的特异性阿片类受体拮抗剂，通过竞争性结合阿片类受体，可抑制β-内啡肽类成分的水平，增强呼吸中枢敏感性，减轻心肌细胞损伤，改善心功能[4]。相关研究显示，热休克蛋白47（HSP47）、生长分化因子 -15（GDF-15）均可用于慢性心力衰竭的诊疗及预后判断[5]。本研究中回顾性分析了64例急性左心衰竭患者的临床资料，探讨了纳洛酮注射液联合NPPV治疗急性左心衰竭的疗效及对HSP47和GDF-15水平的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：符合2009年美国心脏病学会制定的左心衰竭诊断标准[6]。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及其家属对本研究知情并签署同意书。

排除标准：合并肝、肾、脑等重要器官损伤；临床资料不完整。

病例选择与分组：回顾性分析医院2015年6月至2016年6月收治的64例急性左心衰竭患者的临床资料，根据治疗方法的不同分为对照组和研究组，各32例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较（n＝32）

1.2 方法

两组患者均予以吸氧，强心，利尿，抗感染，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等常规对症治疗，同时预防其他并发症。对照组患者予以NPPV治疗，双水平气道正压通气模式，呼气压力 3～6 cmH2O(1 cmH2O ＝0.098 kPa)，吸气压力6～15 cmH2O。研究组患者在此基础上加用盐酸纳洛酮注射液（西安迪赛生物药业有限责任公司，国药准字 H20058811，规格为每支 1 mL ∶0.4 mg），首剂0.8 mg，静脉注射，继以 1.2 mg 加入 0.9% 氯化钠注射液250 mL静脉滴注，每天1次，必要时在首次静脉输液2～4 h后增加 0.8 mg，治疗 3 d。两组患者均治疗至临床症状缓解。

1.3 观察指标及疗效判定标准

临床疗效：显效，咳嗽、胸闷、呼吸困难等明显好转，肺部哮鸣音和湿罗音减少或消失，心功能恢复正常或改善2级以上，血气分析指标恢复正常；有效：咳嗽、胸闷、呼吸困难等有所好转，肺部哮鸣音和湿罗音减少，心功能改善1级以上，血气分析指标明显好转；无效，咳嗽、胸闷、呼吸困难等无好转，肺部有湿罗音，哮鸣音无减少，甚至增多，心功能改善不明显，血气分析指标好转，但未达有效标准。总有效＝显效＋有效。

血气分析指标：在治疗前后抽取肱动脉血1 mL，采用IRMA TRUPOINT型血气分析仪（美国ITC公司）测定血氧分压（PaO2）、二氧化碳分压 （PaCO2）水平，15 min内完成；测定pH，1 h内完成。

HSP47及GDF-15水平：于治疗前后清晨空腹状态下采肘静脉血 4 mL，静置 30 min，3 000 r／min离心10 min，取上清液。采用酶联免疫吸附法检测血清中HSP47及GDF-15水平，严格按说明书操作，试剂盒购自北京晶美生物技术有限公司。

1.4 统计学处理

采用 SPSS 18.0统计学软件分析。计数资料以率（%）表示，行 χ2检验；计量资料以s表示，行 t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表2至表4。

表2 两组患者临床疗效比较[例（%），n＝32]

表3 两组患者血清HSP47及GDF-15水平比较（s，n＝32）

表3 两组患者血清HSP47及GDF-15水平比较（s，n＝32）

注：与本组治疗前比较，＃P ＜0.05。表 4 同。

HSP47（ g ／L） GDF-15 （ng ／L）组别对照组研究组t值P值治疗前0.46 ± 0.13 0.52 ± 0.16-1.646 0.105治疗后0.25 ± 0.09＃0.11 ± 0.06＃7.322＜ 0.001治疗前1 241.53 ± 190.68 1 265.49 ± 193.14-0.312 0.756治疗后1 073.03 ± 244.32＃845.73 ± 188.08＃4.170＜ 0.001

表4 两组患者血气分析指标比较（s，n＝32）

表4 两组患者血气分析指标比较（s，n＝32）

PaO2（mmHg） PaCO2（mmHg） pH组别对照组研究组t值P值治疗前50.68 ±6.24 50.57 ±5.79 0.073 0.942治疗后82.57 ±7.24＃94.68 ±8.46＃-6.152＜0.001治疗前89.57 ±11.24 90.24 ±12.03-0.230 0.819治疗后49.79±6.46＃42.57±7.13＃4.245＜0.001治疗前7.13 ±0.02 7.12 ±0.03 1.569 0.122治疗后7.30 ±0.01＃7.39 ±0.04＃-12.348＜0.001

3 讨论

NPPV是近年来用于治疗心力衰竭的重要机械通气手段，通过提升肺泡内压力，改善通气／血流比例，改善肺的氧合功能，及时有效改善缺氧状态，进一步减少呼吸肌的耗氧量，还能缓解肺水肿症状，使左心室前负荷压力降低[7]。纳洛酮有较强的阻断 β-内啡肽类、强啡肽、脑啡肽等内源性阿片样物质的作用，而内源性阿片样物质可直接影响神经、呼吸运动等生理功能[8]。β-内啡肽类为可参与机体系统功能调节的内源性呼吸抑制剂，过度激活可降低脑干神经细胞对CO2的敏感性，从而导致呼吸抑制[9]。纳洛酮可兴奋呼吸中枢，改善低氧血症和高碳酸血症，拮抗和逆转 β-内啡肽类对呼吸中枢的抑制作用，促进意识恢复，还可保护脑细胞，减轻脑水肿[10]。

NPPV与纳洛酮分别联合常规方法用于急性左心衰竭的临床疗效均被大量研究证实，但国内外关于两者联合治疗急性左心衰竭的研究较少见[11]。本研究结果显示，两者联合治疗急性左心衰竭可发挥协同增效作用，能有效改善患者的呼吸功能。HSP47是一类可与多种胶原蛋白的亚型结合的蛋白质，最先从鼠类内胚层细胞中分离出来，主要存在于内质网中，具有监控胶原蛋白质量的作用[12]。有研究显示，HSP47与慢性心力衰竭病情发展密切相关，与患者心功能水平呈负相关[13]。GDF-15是转化生长因子β超家族的成员之一，在缺血再灌注、毒性、肿瘤等病理情况下呈高表达[14]。有文献提及，GDF-15与心力衰竭的不良预后密切相关[15]。可见，降低HSP47和GDF-15表达水平，对于延缓急性左心衰竭病情发展具有积极意义[16]。本研究结果显示，与治疗前比较，两组患者治疗后HSP47和GDF-15水平均显著降低，且研究组显著低于对照组，表明纳洛酮注射液联合NPPV可有效降低两指标水平。

综上所述，纳洛酮注射液联合NPPV可用于治疗急性左心衰竭，其机制可能与改善呼吸功能、降低HSP47和GDF-15水平有关。