王有广，席向艳，席向利

（1.河北省三河市燕郊人民医院，河北 廊坊 065201； 2.开滦＜集团＞蔚州矿业公司医院普外科，河北 张家口 075700）

中医认为，急性胰腺炎(AP)属“腹痛”“脾心痛”范畴。乌司他丁为蛋白酶抑制剂，能稳定溶酶体膜、抑制溶酶体酶释放[1]。PAN等[2]与HUANG等[3]的研究指出，柴黄清胰活血颗粒中的柴胡、白芍、枳实、甘草有透邪解邪、理气和血、疏肝理脾之功效，黄芩、栀子、蒲公英可清热解毒，桃仁、赤芍、延胡索能活血化瘀，生大黄、厚朴、枳实可清下热结，对于腹中疠痛潮热腹满具有较好疗效。高永祺等[4]研究发现，柴黄清胰活血颗粒联合乌司他丁能有效抑制胰蛋白酶、磷脂酶A2等糖蛋白水解酶的活性，减轻组织炎性损伤，促进机体修复，增强免疫力。本研究中观察了柴黄清胰活血颗粒联合乌司他丁治疗AP的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：符合中华医学会外科学分会胰腺外科学组《急性胰腺炎诊治指南（2014）》诊断标准[5]；上腹疼痛，血清淀粉酶(AMS)水平升高3倍以上；影像学提示AP并有胰周广泛渗出等改变；急性生理与慢性健康评分（APACHE-Ⅱ）＞8分。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及其家属对本研究知情并签署知情同意书。

排除标准：胆道梗阻，严重中毒症状；严重的心律失常、心肌缺血等心脏疾病；严重的血液系统、免疫系统、内分泌系统或神经系统疾病。

病例选择与分组：选取三河市燕郊人民医院2014年6月至2017年11月收治的AP患者103例，采用随机数字表法分为观察组（52例）和对照组（51例）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

两组患者均给予禁食、禁饮，胃肠减压，常规抗感染、抗休克、维持水电解质平衡、营养支持等治疗，并给予注射用乌司他丁（广东天普生化医药股份有限公司，国药准字H19990134，规格为每支10万U）1.0万U，微量泵24 h持续泵入。观察组患者在此基础上冲服柴黄清胰活血颗粒（三河市燕郊人民医院药剂科自制，组方为酒黄芩、炒栀子、桃仁、赤芍、柴胡、白芍、枳实、厚朴、生大黄、延胡索、黄芪、甘草、蒲公英，规格为每包10 g），1袋／次，3次／日。感染严重者加用注射用生长抑素（康哲＜湖南＞制药有限公司，国药准字H20066454，规格为每支 3 mg），6 mg／d，微量泵 24 h持续泵入。两组患者均连续治疗1周。

1.3 观察指标及疗效判定标准

观察指标：1)炎性因子。治疗前及治疗后第5天上午6：00～10：00点抽取患者肘静脉血 5 mL，采用乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝，4 000 r／min 离心 5 min，取上清液，立即测定或于-70℃保存。采用酶联免疫吸附（ELISA）法用EPICS-XL型流式细胞仪（美国Beckman coulter公司）测定白细胞介素 6（IL-6）、白细胞介素8（IL-8）、白细胞介素 10（IL-10）、肿瘤坏死因子 - α（TNF-α）、γ-干扰素（IFN-γ）水平。2)酶水平。采用自动化检测法测定对氧磷酶-1（PON-1）水平，采用AU-680型全自动生化分析仪（美国Beckman Coulter公司）测定AMS及脂肪酶（Lip）水平，试剂盒均由北京艾韦德科技有限公司提供，均严格按说明书操作。3)观察并记录症状缓解时间。

疗效判定[6]：痊愈，上腹部疼痛等症状消失，增强CT检查、血清AMS和Lip等实验室检查提示正常；显效，前述症状基本消失，实验室检查提示正常；有效，前述症状有一定好转，实验室检查提示胰周渗出减少50%或炎症消失面积大于50%；无效，临床症状未见明显好转，或有加重，实验室检查提示炎症无明显缓解。前三者合计为总有效。

安全性：观察并记录用药过程中患者的消化道症状、皮疹、头痛、头晕等不良反应。

1.4 统计学处理

采用SPSS19.0统计学软件分析。计数资料以率（%）表示，行 χ2检验；计量资料以s表示，行 t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表2至表5。治疗期间，观察组患者出现消化道症状2例，皮疹1例、头痛2例；对照组患者出现消化道症状、皮疹各2例，头痛、头晕各1例。两组不良反应发生率相当（9.62%比 11.76%，χ2＝0.125，P ＞0.05）。

表2 两组患者临床疗效比较[例（%）]

表3 两组患者症状缓解时间比较（s，d）

表3 两组患者症状缓解时间比较（s，d）

组别观察组（n＝52）对照组（n＝51）t值P值腹胀2.15 ± 0.34 3.97 ± 0.52 20.981＜ 0.001腹痛1.61 ± 0.29 3.26 ± 0.35 26.026＜ 0.001恶心呕吐1.94 ± 0.41 3.56 ± 0.35 21.582＜ 0.001腹膜刺激1.64 ± 0.31 3.96 ± 0.47 29.515＜ 0.001

3 讨论

AP患者临床表现为长时间的全腹痛、腹腔积液、黄疸、休克、高热、呼吸异常、意识障碍、消化道出血等[7]。其机制为胰管高压使腺泡破裂、胰液外流，激活大量胰酶，包括AMS、蛋白酶、Lip等，入血后致使毛细血管扩张、通透性增高，进而累及腹膜，可引起出血。AP早期可因为肠黏膜屏障功能障碍导致肠黏膜损伤，通透性增加，而使得毒素、细菌等透过屏障入血引起感染，炎性介质的大量释放引发级联反应[8]。因此，纠正血胰酶增高状态，抑制炎性因子的释放对于改善AP预后意义重大。本研究结果显示，柴黄清胰活血颗粒联合乌司他丁治疗AP疗效较好，可迅速缓解临床症状。朱珊玲[9]的研究结果显示，AP患者在第1周主要表现为全身炎性反应，辅助性 T 细胞 1（Th1细胞）通过分泌 IL-6，IL-8，IL-10，IFN-γ，TNF-β等参与细胞毒性反应和局部炎症有关的免疫应答，IL-6能诱导Th2细胞分化，可与白细胞介素13（IL-13）等一起抑制 Th1细胞功能，进而加重胰周炎性反应。IL-6还对肥大细胞、吞噬细胞等具有免疫调节作用，可介导嗜酸性粒细胞的迁移，改变血管通透性，导致急性胰周液体及坏死物积聚，在腹腔及腹膜后形成积液。IFN-γ可通过上调转录因子T-bet而诱导Th1细胞分化，抑制辅助性T细胞2（Th2细胞）增殖，调节机体免疫状态，而Th1细胞功能受抑制会导致IFN-γ无法正常分泌，机体免疫力减弱[10]。本研究结果显示，两组患者治疗后血清IL-6，IL-8，TFN-α水平均明显降低（P＜0.01），且观察组明显低于对照组（P ＜0.01），IL-10和 IFN-γ均明显升高（P ＜0.01），且观察组明显高于对照组（P＜0.01）。提示柴黄清胰活血颗粒联合乌司他丁能增强机体抗炎作用，减轻炎性反应，其机制可能与前者的有效成分清除积聚的炎性介质，阻断“瀑布式”级联反应，以及乌司他丁清除氧自由基及抑制炎性介质释放有关。黄欣[11]研究发现，PON-1为肝脏合成的具有抗氧化和抗炎性因子作用的芳香酯酶，由于AP患者胰腺腺泡细胞通透性发生改变，导致血清AMS和Lip释放入血，使血清中2种酶水平升高。本研究结果显示，两组患者治疗后血清AMS和Lip均明显降低（P ＜0.01），且观察组明显低于对照组（P ＜0.05），PON-1明显升高（P＜0.01），且观察组明显高于对照组（P＜0.05）。提示2种药物联用可增强抗炎、抗氧化作用，分析原因可能为柴黄清胰活血颗粒通过促进肠道蠕动，降低黏膜通透性，抑制AMS和Lip被释放入血，同时增强机体免疫，恢复腺体功能，减轻疾病急性程度。两组不良反应发生率均较低且相当，提示联合用药安全。

表4 两组患者血清炎性因子水平比较（s，ng／L）

表4 两组患者血清炎性因子水平比较（s，ng／L）

注：与本组治疗前比较， P＜0.05。表5同。

IL-6 IL-8 IL-10 TNF- IFN-组别观察组（n＝52）对照组（n＝51）t值P值治疗前85.25 ±7.33 85.63 ±7.05 0.268 0.789治疗后30.54 ± 4.71 42.83 ± 4.38 13.717＜ 0.001治疗前99.22 ± 7.16 98.84 ± 7.51 0.263 0.793治疗后37.42 ± 3.10 43.29 ± 4.09 8.197＜ 0.001治疗前27.93 ± 6.81 28.04 ± 6.77 0.082 0.934治疗后82.37 ± 7.42 67.15 ± 6.75 10.893＜ 0.001治疗前41.56 ± 5.37 39.97 ± 5.28 1.515 0.133治疗后22.15 ± 6.33 27.36 ± 5.94 4.667＜ 0.001治疗前22.32 ± 4.96 22.61 ± 4.59 0.308 0.759治疗后32.47 ± 6.21 26.79 ± 4.27 5.418＜ 0.001

表5 两组患者血清淀粉酶、血清脂肪酶及对氧磷酶-1水平比较（s，U／L）

表5 两组患者血清淀粉酶、血清脂肪酶及对氧磷酶-1水平比较（s，U／L）

AMS Lip PON-1组别观察组（n＝52）对照组（n＝51）t值P值治疗前111.83 ± 8.56 112.67 ± 8.42 0.502 0.617治疗后16.31 ± 4.26 24.54 ± 4.37 9.676＜ 0.001治疗前132.19 ± 9.47 132.44 ± 8.85 0.139 0.890治疗后60.36 ± 7.23 81.58 ± 7.51 14.605＜ 0.001治疗前342.24 ± 54.52 341.93 ± 55.19 0.029 0.977治疗后565.16 ± 82.48 496.46 ± 81.73 4.246＜ 0.001

综上所述，柴黄清胰活血颗粒联合乌司他丁治疗AP效果好，其机制与减少胰酶分泌和炎性介质释放，促进组织功能恢复有关，且安全性较高。