李洪林，朱九群

（四川省医学科学院·四川省人民医院药学部／电子科技大学附属医院个体化药物治疗四川省重点实验室，四川 成都 610072）

急性心肌梗死（AMI）是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死，若不及时救治会引发心力衰竭等严重不良心脏事件[1-2]。经皮冠状动脉介入术（PCI）是治疗AMI常用方法，可疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，有效改善血流状况，改善心肌血流灌注情况[3]。前列地尔为具有改善微循环功能的前列腺素类似物，不仅可扩张血管，还能溶解血栓甚至逆转血栓形成，据报道，其与PCI联用可有效改善AMI的临床疗效[4]。部分微小核糖核酸（miRNA）可用于诊断AMI，不仅因其参与心血管系统的调节，而且其外周血水平受心血管疾病患者状态的影响，其中miR-208a／b具有组织特异性，其诊断效能优于肌钙蛋白I、肌酸激酶同工酶[5-6]。本研究中观察了PCI联合前列地尔冠状动脉内注射治疗AMI对患者心功能，外周血miRNA-208a、miRNA-208b水平及TIMI血流分级的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：年龄20～70岁；符合AMI诊断标准[7]；服用硝酸甘油后缓解，需开展PCI手术。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

排除标准：48 h内使用过溶栓类药物；6个月内接受过PCI手术；合并脑卒中、严重心力衰竭、心动过缓等其他心脑血管疾病。

病例选择与分组：选择我院2015年8月至2016年10月收治的AMI患者90例，随机分为对照组和观察组，各45例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。详见表 1。

表1 两组患者一般资料比较（n＝45）

1.2 方法

对照组患者于PCI术前口服阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司，国药准字J20171021，规格为每片100 mg）、硫酸氢氯吡格雷片（深圳信立泰药业股份有限公司，国药准字 H20000542，规格为每片25 mg），各 300 mg，并静脉注射肝素钠注射液（上海第一生化药业有限公司，国药准字 H31022051，规格为每支2 mL：12 500 U）2 500 U。观察组患者在此基础上于梗死冠状动脉远端注射前列地尔注射液（北京泰德制药股份有限公司，国药准字 H10980024，规格为每支 2 mL ∶10 μg）5 ～ 10 μg。随后均接受PCI手术，具体方法：采用GE Innova 3100型X线造影系统（美国 GE公司）以JL3.4／JL4.0指引导管经桡动脉行冠脉造影，3位具有多年临床经验的医师对检查结果进行测量、分析，同时对梗死相关动脉（IRA）分级[8](0级，未发现 IRA前向血流灌注；1级，发现IRA存在前向血流，但血流小，无法使远端血管充盈；2级，血造影剂充盈IRA远端血管时间不少于4个心动周期；3级，血造影剂充盈IRA远端血管时间不超过3个心动周期)。PCI术后再次行冠脉造影，以IRA分级达到3级为手术成功。

1.3 观察指标

TIMI血流分级[9]：0级，未发现灌流；1级，闭塞部位发现灌流，远端未发现灌流；2级，远端观察到灌流，但灌流时间较正常血管长；3级，完全、快速灌流。分别于术后24 h，7 d抽取患者外周静脉血15 mL，分离血清，采用酶联免疫法检测 N-末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平，严格按试剂盒（广州万孚生物技术股份有限公司）说明书操作。对左心室进行造影，检测左心室射血分数（LVEF）。分别于术前、术后7 d采集患者外周静脉血10 mL，分离血清，采用聚合酶链反应法检测血清中miRNA-208a和miRNA-208b表达水平，严格按试剂盒（美国GeneCopoeia）说明书操作。观察并比较两组患者各部位组织轻度出血、皮下淤斑等不良反应发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

结果见表2至表5。

表2 两组患者TIMI血流分级比较（n＝45）

表3 两组患者术后NT-proBNP和LVEF比较（s，n＝45）

表3 两组患者术后NT-proBNP和LVEF比较（s，n＝45）

注：与本组术后 24 h比较，＃P ＜0.05。

组别NT-proBNP（ng／L） LVEF（% ）对照组观察组t值P值术后24 h 1 285.34 ± 243.65 1 294.25 ± 238.35 0.534 0.489术后7 d 464.65 ± 97.58＃253.86 ± 62.57＃8.564 0.000术后24 h 44.65 ± 6.34 45.35 ± 6.27 0.935 0.164术后7 d 47.95 ± 5.24＃54.27 ± 7.99＃4.643 0.000

表4 两组患者miRNA-208a和miRNA-208b表达水平比较（s，fmol／L，n ＝ 45）

表4 两组患者miRNA-208a和miRNA-208b表达水平比较（s，fmol／L，n ＝ 45）

注：与本组术前比较，＃P ＜0.05。

组别miRNA-208a miRNA-208b对照组观察组t值P值术前0.006 96 ±0.001 02 0.007 01 ±0.001 13 0.354 0.757术后7 d 0.002 75 ± 0.001 24＃0.001 02 ± 0.000 98＃6.342 0.000术前6.25 ± 1.76 6.31 ± 1.72 0.265 0.813术后7 d 2.74 ± 0.75＃1.46 ± 0.35＃6.678 0.000

表5 两组患者不良反应发生情况比较[例（%)，n＝45]

3 讨论

随着我国老龄化程度日益加深，AMI发病率逐年升高。PCI为临床治疗AMI的有效方法。但近年来发现PCI术后可能出现虽然梗死部位疏通，但微循环出现障碍，影响心肌组织的有效灌注[9]。TIMI血流分级可直接反映血流微循环，而LVEF可反映左心室射血功能，而NT-proBNP是临床判断心力衰竭的常用指标[10]。前列地尔通过抑制去甲肾上腺素的释放以舒张平滑肌，抑制血小板活化而调节血脂和降低血黏度，从多个角度促进血栓的溶解，改善微循环[11]。本研究结果显示，观察组治疗后的TIMI血流分级显著优于对照组。与术后24 h比较，术后7 d，两组患者NT-proBNP含量明显减少，LVEF明显升高，且观察组上述指标明显优于对照组(P＜0.05)，显示PCI术联合前列地尔可更有效地改善血液循环，改善左心室射血能力。

mRNA是一种小的内源性非编码RNA分子，由21～25个核苷酸组成，通常靶向一个或多个mRNA，通过翻译水平的抑制或断裂靶标mRNAs而调节基因的表达[12]。miRNA在调节细胞增殖凋亡、脂肪代谢等过程中起重要作用，其中一些可特异性调控、参与或反映血管的损伤、修复等，因此，通过检测外周血miRNA表达水平进而判断血管损伤程度是可行的[13]。有研究显示，AMI患者血清miRNA-208a／b表达水平显著升高，多项动物学实验也表明，心肌受损后血清中miRNA-208a／b表达水平显著升高，且两项指标升高的模型大鼠生存率显著降低[14]。本研究结果表明，治疗后，AMI患者血清中miRNA-208a／b表达水平显著下降，且观察组显著低于对照组（P＜0.05），进一步提示两指标可用于检测心肌受损的程度。两组不良反应发生率无明显差异（P＞0.05）。本研究对象仅限于来我院就诊的患者，样本量小且未进行长期随访，前列地尔对AMI患者开展PCI术后长期心功能的影响仍需进一步研究，仍需扩大样本量进行深入探究。

综上所述，PCI联合前列地尔冠状动脉内注射可用于治疗AMI，其机制与改善血液循环和心功能，提高TIMI血流分级及降低外周血miRNA-208a和miRNA-208b表达水平有关。