冠心病作为一种严重危害人类健康的常见慢性疾病，对全球的医疗卫生系统造成了巨大压力[1]。2006年—2016年，全球冠心病的总死亡人数从796万上升到948万人，增加了19.1%，是心脑血管疾病总死亡人数增加的主要原因[2]，也是世界人口死因构成比最大的疾病[3]。《中国心血管病报告2017》(概要)[4]指出：推算中国现有心血管病病人2.9亿人，其中冠心病1 100万人，心血管病死亡人数占居民疾病死亡人数约40%以上，居首位，今后10年心血管病患病人数仍将快速增长，心血管病负担日渐加重。奥马哈系统(Omaha System)强调以解决问题为目标，将病人存在的护理问题、干预方案、结局评价系统、完整地结合起来，形成相应疾病的护理模式[5]，在多种疾病，尤其是慢性病护理中得到了广泛应用[6]。本文主要综述奥马哈系统在冠心病病人护理中的应用进展。

1 奥马哈系统的概述

奥马哈系统[7]是20世纪70年代由奥马哈访视护士协会发展而来的新型护理实践分类系统，是美国护士协会认可的以研究为基础的国际标准化术语之一，实质上是一种简化了的护理程序，由相互联系的3个部分组成：问题分类表、干预方案和问题的成效评分量表。

1.1 问题分类表

由4个逐级细化的层级构成，第1层级包括环境、社会心理、生理及健康相关行为4个领域；第2层级是42个分属于不同领域的常见护理问题；第3层级是修饰语，每个护理问题都可以采用两类不同的修饰语进行描述，即问题所属(个人、家庭、社区)和问题性质(健康促进、现存的、潜在的)；第4层级是症状和体征，每个护理问题都有若干个症状和体征，42个常见护理问题共对应有256种症状和体征。

1.2 干预方案

包括教育、指导和咨询，治疗和程序，个案管理及监测4个类别，每个类别下又有若干个护理导向，4个类别共有75个干预导向及1个其他项作为补充。

1.3 问题的成效评分量表

采用Likert 5级评分法，从认知、行为和状况三方面评价接受干预后病人护理问题的改善情况。认知是指服务对象记忆和理解信息的能力；行为指服务对象为配合特定情景或目的而做出可观察的反应、行动或行为；状态是病人呈现与主观和客观的界定特征相关的状况。

2 奥马哈系统国内外研究进展

2.1 奥马哈系统国外应用进展

奥马哈系统起源于美国社区护理实践[8]，最早主要用于社区护理中。Kerr等[9-11]研究团队的研究者组织来自5个不同国家的护生对284个社区进行了大型调查，结果显示，学生在系统学习奥马哈系统后能够应用奥马哈系统的术语描述社区调查结果，并且在不同国家使用奥马哈系统描述社区健康问题及健康优势时展现的主题都是一致的，一方面证明了奥马哈系统在教学上的可行性，另一方面也证明其在社区护理评估中的适用性、灵活性以及作为一种标准化术语的可理解性和可沟通性。Aysun等[12]采用奥马哈系统收集居住在城市的居民遇到的健康问题，结果显示，奥马哈系统可以作为公共卫生护士识别居民遇到的健康问题的有力工具。除此以外，Bowles[13]采用回顾性研究，分析了医院急诊护理记录与奥马哈系统条目的匹配度，结果显示两者匹配程度良好，证明了奥马哈系统在急诊护理中同样具有实用性，为奥马哈系统的扩展应用提供了参考。Brooten等[14]在临床上采用奥马哈系统的问题分类表描述了妊娠糖尿病病人存在的护理问题，高级实践护士根据干预导向为其制定针对性的干预措施，取得了良好的护理效果，说明奥马哈系统也适用于临床孕产妇的护理。由此可以看出，奥马哈系统在国外有着广泛地应用，涉及社区护理、护理教育、临床护理等各个方面，为标准化护理语言的发展及护理专业的进步提供了实践证据。

2.2 奥马哈系统国内应用进展

香港理工大学黄金月等[15]在2010年将奥马哈系统引入我国，将其首次应用于家庭善终服务，研究显示，接受基于奥马哈系统的家庭善终服务的临终病人，其社会心理问题经访视后能够得到显著改善，使病人能够在良好的家庭、社会环境及相对平静的自身状态中度过人生的最后阶段。此后，我国学者通过不同形式将奥马哈系统与实践结合，应用到各个领域。有研究显示，截至2015年7月，我国针对奥马哈系统的研究随时间有增多趋势，研究分布地域较为广泛，奥马哈系统理论引起了我国护理工作者的高度重视[16]。叶蕊[17]将奥马哈系统用于社区老年2型糖尿病病人护理问题的确定，最终明确了这类病人超过50%发生率的护理问题涉及4个领域的9个问题，从而能够帮助社区护理人员制定有针对性的护理措施，以延缓疾病的发展，对提高病人的生活质量具有重要意义。同时，魏婷婷等[18-19]还将奥马哈系统应用于临床不同疾病病人的护理中，结果显示，奥马哈系统的问题评估表可以有效地帮助护士全面确定各类病人现存的及潜在的健康问题，避免由于主观原因引起的遗漏；根据干预导向能够制定出切实可行的、有针对性的护理措施，真正做到个性化护理；问题的成效评分量表可用于评价病人接受干预前后护理问题的改善情况。因此，循证证据表明，3个子系统对于社区及临床病人健康问题的评估、干预措施的制定及效果评价都有较好的指导作用。但在我国护理教育领域，相关奥马哈系统的研究文献较少，但奥马哈系统已被列入研究生教材《高级护理实践》中，其有关护理教育领域的研究将会逐渐增多。

3 奥马哈系统在我国冠心病病人护理中的应用

3.1 奥马哈系统在我国冠心病病人护理评估中应用的可行性分析

在临床护理中，病人护理问题的评估是护理程序的第一步，是制定护理措施的首要环节，因此，有效的护理评估直接决定着护理效果的好坏。奥马哈系统在多种疾病护理评估中的可行性已被现有研究证实，其在冠心病病人护理问题评估中也显示出良好的适用性。我国研究者吕霞[20]以奥马哈系统的问题分类表为框架，结合冠心病病人特有的疾病特点构建了冠心病病人介入术术后心脏康复早期的延续性护理方案，其护理问题统计结果显示，住院阶段的冠心病介入手术术后病人的护理问题均分布于奥马哈问题分类表的各个领域，其中在健康相关行为领域存在的护理问题最多，占47.2%，其次为生理领域(27.5%)、社会心理领域(21.0%)和环境领域(4.3%)。此外，朱壮丽等[21]也通过对入院后的冠心病病人进行问诊及体格检查，并将其结果与收集到的病人实验室检查及辅助检查结果相结合，运用奥马哈系统的问题分类表对存在的护理问题进行分类，结果显示，病人存在的护理问题均分属于奥马哈问题分类表的各个领域，其中生理领域的护理问题最多，占50.0%，健康相关行为领域占35.7%，环境领域及社会心理领域均占7.1%，符合目前入院冠心病病人的临床特点。对于上述研究中护理问题占比最多的领域有差异，主要与其针对的病人类型不同有关，介入手术术后病人的生理问题得到一定程度的缓解，所以其生理问题出现的频率降低。但研究都证明了奥马哈系统问题分类表的条目能够描述冠心病病人的临床症状与体征，两者较为吻合，从而证明了奥马哈系统在冠心病病人护理问题评估中的临床适用性。

3.2 基于奥马哈系统的护理模式对冠心病病人护理结局的影响

将以奥马哈系统为框架构建的护理模式应用于冠心病病人后，均具有良好的临床效果。史宇颖等[22]将奥马哈系统应用于冠心病病人的延续性护理中，根据问题分类表评估病人的护理问题并据此制定个性化干预措施，采用遵医行为调查问卷、危险因素相关生理生化指标及心脏不良事件发生率作为评价指标，结果显示，干预组病人的遵医行为4个维度得分及总分与对照组相比，差异均有统计学意义(P<0.05)；其危险因素相关指标如血压、糖化血红蛋白、血脂、吸烟率等均优于对照组(P<0.05)，但心脏不良事件发生率两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，表明接受基于奥马哈系统的延续性护理干预能够提高病人的认知及遵医行为，改变不良生活方式，从而控制并减少冠心病相关危险因素的发生，但由于干预时间较短，心脏不良事件的发生率没有明显改变。李彦蓉等[23-24]针对介入手术术后特点，以奥马哈系统为框架结合美国心脏康复和二级预防指南(第四版)与心脏病康复与二级预防中国专家共识构建了冠心病介入手术术后心脏康复方案并将其应用于冠心病介入手术术后病人，将生活质量(中文版健康调查简表)、冠心病危险分层(明斯特大学前瞻性心血管积分表)及心脏不良事件的发生率作为结局指标，结果显示，干预组的生活质量各维度得分均高于对照组，且差异有统计学意义(P<0.05)；干预组病人的冠心病危险分层与干预前比较，差异有统计学意义(P<0.05)，但同样由于干预时间较短，干预组与对照组的心血管不良事件的发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。进一步表明给予奥马哈系统的冠心病病人的护理模式能够改善病人的护理结局，控制可改变的危险因素，提高病人的生活质量。

4 奥马哈系统在冠心病病人中应用的优势及展望

4.1 奥马哈系统用于冠心病病人护理的优势

4.1.1 内容全面、完整，具有系统性

在临床上，大多数冠心病病人均为中老年病人，常合并有其他慢性疾病，病情复杂，与其有关的护理问题也繁杂多样，使得临床护理评估的难度加大。而护理问题的评估是发现问题，是应用护理程序解决问题的首要环节，直接决定着护理效果的好坏。奥马哈系统能够引导临床护理工作者从生理、社会心理、环境、健康相关行为4个方面评估病人现存的及潜在的护理问题，全面、可靠，并能够指导护理人员依据干预导向制定出个性化护理措施，充分考虑到每位病人的护理需求，最后采用效果评价量表从认知、行为、状况三方面评价病人接受护理干预后的效果，评价指标既包括病人健康状况的改善，也涵盖病人健康意识的改善，充分体现了以病人为中心的整体护理观。

4.1.2 针对性强，易于实施

冠心病是一种与健康行为密切相关的疾病[25]。研究表明，冠心病危险因素水平的增加会直接导致急性冠心病事件发生率的上升[26]，危险因素的发生与否与健康相关行为关系密切，而健康相关行为的落实与依从则需要良好的健康教育，但研究显示，大多数冠心病住院病人健康素养较低，健康相关行为依从性差[27]。目前，现有研究均证明对冠心病病人采用基于奥马哈系统的护理模式，不仅能改善其生理症状，更能通过教育、指导和咨询这一护理干预类别实施具体可行的健康教育，普及健康知识，提高健康意识，从而有效提高病人的依从性，改善其不良行为，达到健康教育的目的，减少冠心病的危险因素。

4.2 奥马哈系统用于冠心病病人护理的不足

通过文献回顾发现，将奥马哈系统应用于冠心病护理中的研究还较少，并存在不足：①奥马哈系统在我国护理中应用存在文化背景差异的问题，研究者在应用时，较少对其进行文化调适，使得个别内容不符合我国冠心病病人的特点；②各研究将基于奥马哈系统构建的护理模式应用于冠心病病人的护理时，较少用到其评价系统，在比较护理结局时，因评价指标不统一，导致难以客观判断干预效果，并且难以体现护理的价值；③目前，奥马哈系统在冠心病护理中应用的研究尚未涉及电子信息化，导致作为标准化护理语言的奥马哈系统在国内背景下，其临床护理文件管理的作用尚不明朗。

5 小结

综上所述，奥马哈系统在冠心病病人护理中应用的可行性已被现有研究证实，但基于奥马哈系统在冠心病病人护理中存在的不足，在后续研究中应注意：①在应用奥马哈系统时，应根据我国文化背景及临床病人的具体特点进行适当文化调适，使其更适合我国病人；②在应用基于奥马哈系统构建的冠心病病人的护理模式时，增加其评价系统的应用，不仅可以使冠心病病人护理效果的评价体系趋于标准，并且可以体现奥马哈系统对于病人生理、心理、健康行为等各方面的改善情况，促进病人的整体健康，体现护理的价值；③逐步将基于奥马哈系统构建的冠心病专科护理模式与临床电子信息系统结合，为加强临床文件信息管理建设提供参考。