陈娅琼，孙彩霞

（义乌市中医医院，浙江 义乌 322000）

创伤可使患者多处出现损伤性症状，通常病情较复杂，且进展的速度较快，严重者可出现失血性休克以多器官功能衰竭等情况，已对其生命安全产生严重威胁[1]。体外膜肺氧合（ECMO）属于体外一种持续的生命支持治疗的技术，能给患者后续治疗工作的开展赢取时间[2]。2018年12月，本院ICU接收了1例高处坠落多发伤严重呼衰的患者，联合予以ECMO及连续肾脏替代治疗（CRRT）104 h后成功撤机，呼吸循环功能稳定，具体护理总结如下。

1 病例资料

患者，男性，23岁，因“高处坠落神志不清1 h”送入急诊。影像学检查提示：肝破裂伤；右侧髂内动脉假性动脉瘤破裂；两侧血气胸，肺组织压缩约50%；肋骨、骨盆骨折。经补液扩容、输血、床边双侧胸腔闭式引流、气管插管行机械通气、骨盆固定及完成相关术前准备在全麻下行剖腹探查+右肝破裂修补+右髂内动脉结扎术。术毕麻醉观察，发现患者气道压力较高，纤支镜检查示双肺气道内广泛渗血。患者呼吸窘迫，氧合差。立即建立VV-ECMO治疗，设置初始转速1,475 rpm，血流量1.25 L/min，空氧混合器的氧浓度是100%，氧流量5 L/min，水箱温度37oC。调机械通气PCV-A/C模式，PEEP 12 cmH2O，减少肺挫伤渗出FIO2：50%，控制气道峰压（PIP）＜25 cmH2O，术后转入重症医学科治疗。患者入科后尿少，予CRRT联合ECMO治疗。患者腹部切口渗血渗液明显，腹腔引流管无明显液体引出，监测腹内压呈进行性升高，血流动力学也逐渐不稳定，ECMO治疗血流速与转速明显不相匹配，根据检验结果按照DCR液体复苏指南血浆：血小板：红细胞1:1:1输注，补充白蛋白、凝血因子及纤维蛋白原等，大剂量甲泼尼松龙及羟乙基淀粉，促进胶体渗透压的升高。因考虑并发腹腔间隙综合征引起的循环功能障碍，使用血管活性药物仍难维持血压，行再次开腹减压清除腹腔大量积血、止血、更换引流管手术。术后患者循环、呼吸功能稳定，氧合得到明显改善，2 d后成功撤除ECMO，血管活性药物也逐渐减量直至停用。7 d后停用CRRT治疗，停PICCO监测，病情基本稳定。

2 护理

2.1 ECMO的管理

2.1.1 正确连接管道，预冲排气充分 ECMO管道属于一个密闭状态，为避免空气流入到离心泵中，需要充分开展预冲排气，随后利用血液排尽模肺中液体后连接到ECMO管道上，严禁空气进入。

2.1.2 相关并发症管理

2.1.2.1 出血与栓塞 治疗中因血液于体外接触到大量的非生理性异物表面，因此ECMO支持时患者需要持续肝素化全身抗凝，但严重渗血、出血者肝素用量应限制，抗凝期间激活酶时间（ACT）维持在150 s-200 s，活化部分凝血活酶时间（APTT）50 s-70 s（正常值的1.5倍-2.5倍）[3]。对各器官的出血倾向进行观察：吸痰时，应降低负压，以可以吸出痰液为宜，避免对呼吸道产生损伤而引发出血；胃肠减压观察有无消化道出血；穿刺置管部位发生出血时，用选择湿棉球蘸取适量500 U凝血酶冻干或者云南白药涂抹在渗血处，2次/d，并用油纱开展局部压迫止血，也可以放置沙袋压迫[4]；出血明显时需减少肝素的使用剂量，同时调整ACT调整到120 s-150 s，开放专用通路采血，以防多次穿刺造成穿刺部位的出血。本例从CRRT采血端采集血标本。而肝素抗凝不足，机器的转速和流量不匹配，管道打折扭曲等会导致离心泵泵头或者膜肺出现凝血现象，影响治疗的开展。护士需对机器转速与流量加强监测，每隔4 h-6 h观察对ECMO循环系统是否存在血栓进行观察，同时通过听诊对泵是否存在异常声音进行聆听，通过手电照射体外循环管路，出现＞5 mm的血栓或仍在继续扩大的血栓，需要及时通知医生，可更换ECMO系统[5]。氧合器膜的前后压进行监测，并计算出跨膜压，当跨膜压不低于100 mmHg时说明氧合器被微血栓堵塞继而引发血流不畅[6]。

2.1.2.2 肢体缺血性损伤 因ECMO导管粗，开展置管食易引发肢体缺血，特别是动脉导管，出现肢体缺血的几率更高。需要护士插管一侧肢体足背动脉的搏动情况、温度及颜色变化记那些严密监测，每班交接测量膝关节上下10 cm肢体周径。双下肢体予肢体气压、低频脉冲治疗等有助于血液循环，能避免出现深静脉血栓。

2.1.2.3 溶血 溶血和静脉引流负压明显增加、ECMO支持引发的红细胞机械损坏之间有关，具体表现为血色素尿以及血浆中游离血红蛋白增多等。护士应严密观察尿色、尿pH值等变化，发生溶血时需对静脉插管的位置进行及时调整，维持静脉引流负压在正常状态，适当对尿液进行碱化。

2.1.2.3 感染 感染发生主要和手术创伤、插管时间太长等隐私有关，加之侵入性管道多，例如股动脉及静脉插管、中心静脉插管、人工气道、术区引流及腹部开放性切口等，极易使病原菌入侵到血液中。患者大量体液丢失，低蛋白血症，抵抗力下降，会使感染几率增加。因此，应单间保护性隔离，专人护理，限制探视，室内新风系统和洁净屏循环风空气消毒，与患者密切接触的床单被套及中单高压灭菌处理，及时更换灭菌棉垫敷料。各项操作均应严格进行手部消毒，坚持无菌原则，导管各接口和穿刺点用2%葡萄糖氯己定液消毒1次-2次。合理使用抗生素，尽可能缩短ECMO时间，能减少感染的出现。

2.1.3 定时观察和记录 应每隔1 h对ECMO的血泵转速和流量开展1次记录；对模肺前后压进行测量，保证压力差＜4 kPa（30 mmHg）；注意对管道是否抖动、模肺出气口是否渗漏以及是否存在冒泡和血栓等加强观察。

2.1.4 对管道进行妥善固定 ECMO管道具有较重复合，除需要医生缝线以外，还需用高举平台法粘贴3M敷贴在穿刺侧肢体上，注意避开关节位置，以防导管出现打折和扭曲；预留充分的长度，弹性绷带固定于头侧，采用轴线翻身法，防止牵拉导管。班班应对导管位置及固定情况、外露置管长度，氧合器管道接头的连接情况进行交接。

2.1.5 报警处理 需要熟练掌握仪器报警的原因并及时予以处理，仪器一旦发生故障需立即将应急预案启动，并手动进行回血，以防凝血危及患者生命安全。为防止液体进入和人为因素导致的断电，需对仪器连接的延长管接线板进行妥善固定，保障机器能够正常运作。

2.2 CRRT护理

2.2.1 管道连接 在ECMO膜氧合器两端串联连续性静脉-静脉血液透析滤过治疗（CVVHDF），对经体外膜氧合过后的血液再开展净化处理，并做好措施控制好CRRT回路高压。

2.2.2 维持管道畅通 保证管道没有出现脱落、打折、贴壁和漏血等情况。动态监测各压力变化，对滤器及静脉壶重的血液颜色加强观察，判断有无凝血发生。有条件可以床边检测ACT，本例患者1 h-2 h一次测凝血功能，监测APTT，指导肝素剂量。

2.2.3 并发症预防 对患者体温、引流液以及伤口的渗血状况，痰、大便颜色进行密切观察，发现出血，及时对抗凝剂用量进行调整，严格无菌操作。治疗期间没有出现任何并发症。

2.3 血流动力学监测 治疗期间持续监测PICCO各项参数。将MAP控制在60 mmHg-80 mmHg，既能让心肺得到休息，不增加心脏负担，又保证了重要脏器血流灌注和组织氧供。按时校准，测量心输出量；严格无菌操作；熟练分析各参数，并做好记录。

2.4 机械通气管理 该例患者于ECMO支持下能对机械通气条件进行明显下调，呼吸驱动下降，实现了肺的保护性通气，尽量降低呼吸机有关肺损伤的出现。加强血气分析监测，1次/1 h-2 h，对呼吸频率及节律、血气分析、呼吸机参数的变化加强观察。控制气道峰压＜25 cmH2O，采用预防VAP发生集束化措施，如床头抬高、密闭式吸痰、做好翻身叩背、通过振动排痰仪加快痰液排出等。

2.5 液体管理 依据三级液体管理中的要求，根据每小时液体入量，充分考虑血流动力学因素计算CRRT每小时脱水量。对是否存在因脱水速度较快引发的容量不足表现进行严密观察，例如心率加快、血压降低、ECMO管道抖动及在离心泵转速不变的情况下，血流速度不稳定或血流速下降等。本例患者行ECMO及CRRT联合治疗第2天出现血流速逐渐下降，与转速不匹配，考虑腹腔高压压迫下腔静脉导致股静脉采血不畅所致，经降低CRRT超滤率，减慢血流速度，补充血浆、行腹腔减压手术处理后，患者容量指标得到改善。

2.6 镇静镇痛管理 遵医嘱使用舒芬太尼及右美托咪定进行镇痛镇静，避免使用丙泊酚含脂肪类的药物，目的是减少膜肺的损耗。使用RASS镇静程度评估表及CPOT疼痛评分表每4 h一次对患者进行镇静镇痛程度评估，要求患者达到深度镇静、无疼痛应急状态，且不执行每日唤醒计划。

2.7 体温监测 护士需对患者的体温变化加强监测，注意提高室内温度并保持恒定，加用复温毯以维持其体温恒定，ECMO水温箱设置37oC，CRRT置换液温度37oC-38oC。

3 小结

行联合ECMO及CRRT治疗期间需对病人的生命体征、血流动力学及实验室检查加强监测，动态观察各仪器运行情况，及时分析并处置各种报警信息；做好患者的各种管道管理，观察有无出血、血栓形成、肢体缺血性损伤、感染等其他并发症出现；做好抗凝管理、镇静和镇痛管理以确保各项治疗措施能够顺利有效开展；对液体进行严格管理，避免容量不足所致的脏器灌注不良或过负荷导致的组织、脏器渗出增加。同时，形成了规范化护理流程，提高严重创伤救治的成功率。