随着现代化社会飞速发展，人口老龄化程度逐渐加剧，人们的医疗卫生需求不断增长，综合性医院急诊科拥挤已成为我国医疗面临的突出难题[1-4]。急诊科拥挤会降低急诊科急救能力及病人满意度，引起医疗纠纷，制约急诊医学发展,给病人、医务人员和医院带来危害，故本研究对国内急诊科拥挤相关研究进行综述，旨在为缓解或解决综合性医院急诊科拥挤提供参考。

1 急诊科拥挤相关概念

1.1 急诊科拥挤

不同研究者或研究单位对急诊科拥挤描述不尽相同，如2006年美国急诊医师学院把急诊科拥挤描述为在医院和/或急诊科内，病人对急诊医疗需求超过现有医疗资源的状态[5]；澳大利亚急诊医师学会将急诊科拥挤定义为由于等待就诊、检查、治疗和离院的急诊病人数量超过急诊科所拥有的空间和人力容量，而导致急诊科正常功能受到影响的状态[6]。尽管国际上尚无客观、统一的急诊科拥挤现象定义或标准,但就总体而言，急诊科拥挤可被归纳为急诊科医疗资源无法满足急诊病人的医疗服务需求。鉴于急诊科拥挤即医疗需求超过供给可使医疗质量下降[7]，2012年我国医院急诊科规范化流程行业标准就急诊科候诊、留观时间提出建议：急诊病人候诊时间不宜超过30 min，急诊留观时间不宜超过72 h。

1.2 急诊滞留时间

急诊滞留时间是指从预检分诊开始到离开急诊科的时间段，包括预检分诊时间(T1)、病人被评估及处理时间(T2)和需住院病人等待住院时间(T3)[8]。

2 我国急诊科拥挤程度的衡量指标研究

国外研究者为评估、监测及预报急诊科拥挤状况提出各种衡量指标和评估工具。但受国情不同、医疗卫生体制差异、各地区急诊科发展不平衡等因素影响，我国急诊科拥挤程度评估无法照搬国外指标，需要研究者积极借鉴国外研究成果及经验，制订适合我国急诊科拥挤的评估指标和评分量表。为此，周文华等[9]将急诊科拥挤度主观评分[视觉模拟评分法(VAS)]与国家急诊科拥挤度评分(NEDOCS)进行相关分析和一致性验证，旨在初步构建中国急诊科拥挤度评估系统。徐腾达等[10]结合综合性医院急诊科实际运行模式，筛选容易获得的拥挤相关变量，编制出多维急诊科拥挤评分量表(MEDOS)。此外，部分研究者就急诊科拥挤程度衡量指标进行研究，将急诊滞留相关时间和滞留相关病人数作为急诊科拥挤状况的主要评价指标，并在我国医疗服务监管司限定的病人急诊滞留时间不得>72 h[11]的基础上，进一步提出急诊停留时间>6 h为滞留[12-16]，与国际蓝十字会及美国门诊医疗服务调查要求相一致[17-18]。

3 我国综合性医院急诊科拥挤现状

研究显示：我国综合性医院急诊病人量逐年增加[19-20]，急诊科医疗资源无法满足急诊病人的医疗服务需求，病人急诊滞留现象普遍存在。叶立刚等[21]对浙江大学医学院附属第二医院6 246例急诊住院危重病人抢救室滞留情况进行分析，结果显示：2010年，医院56.6%的病人急诊留观时间>6 h，21.6%的病人>24 h。朱莹等[2]对上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊科病人滞留现象进行研究，结果发现：该医院2010年有41.7%的病人急诊留观时间>48 h。熊瑛霞等[1]以北京市属医院为研究地点获取急诊留观时间数据，结果发现：2012年北京市属医院急诊平均留观时间为4.9 d，2013年延长为5.4 d，部分病人长期占据留观病床数月甚至数年。杨伟英等[22]对浙江省台州医院2013年病人急诊滞留时间进行研究，结果显示：32.1%的病人急诊滞留时间>72 h。可见，我国急诊科滞留时间已超过标准，急诊科拥挤不仅给病人、医护人员和医院带来不利影响，制约了医院急诊科及急诊医学的发展，而且对社会发展也造成了一定阻碍[23-29]。

4 我国综合性医院急诊科拥挤产生的原因

4.1 病人及家属因素

4.1.1 急诊病人流量多

当前社会经济发展，人们生活水平不断提高，健康需求逐渐加大，于知名度高、信誉好的综合性医院就诊倾向性增强；同时，部分非急诊病人占用急诊资源，造成急诊科工作负担增加。

4.1.2 急诊滞留时间长

随着我国进入老龄化社会，65岁以上病人急诊滞留时间及所占比例均超过其他年龄段病人,滞留现象日趋严重[15，30]；其次，急诊创伤多为突发性损伤，醉酒、自杀、斗殴、车祸纠纷等病人所占比例较高，急诊环境复杂，病人滞留时间相对较长；此外，由于病人及家属维权意识和自我保护意识增长，1例急诊就诊病人往往有多名家属陪伴，客观上造成急诊环境拥挤且严重影响到医护人员的正常工作，导致病人滞留时间延长。

4.1.3 个人因素拒绝出院或转院

由于对病情担忧、对下级医疗机构不信任或出于自身原因，部分已达出院标准或可转下级医院、社区医院的急诊病人不愿离院或转院，占用急诊床位。

4.2 医院因素

4.2.1 急诊科就诊范围不明确

急诊救治对象应该是急危重症病人，但目前我国大多医院急诊科就诊范围不明确，缺乏非急诊病人拒绝机制；加之我国目前医患关系紧张，医疗行业作为服务行业被要求不得以任何理由拒绝或推诿急诊病人[31]，造成大量非急诊病人涌入综合性医院急诊科。

4.2.2 资源投入不足

我国综合性医院急诊科存在工作强度大、医护人员编制相对不足、人员配备不合理等现象[32]；同时多数医院对急诊科投入不足，诊治区域短缺，医疗设备、设施落后或配置不足[33]，严重影响急诊诊治工作的高效开展。

4.2.3 住院床位紧张

我国综合性医院床位紧张问题十分普遍，中国统计年鉴2017数据显示：2016年我国综合性医院病床使用率为93.7%[34]。当住院床位使用率>90%，则急诊滞留时间明显延长[2,35]。

4.2.4 专科细化后专科性增强

随着医学发展，专科细化，部分科室专科性增强，导致多系统疾病病人无病房可收[18,21,36]。急诊收治病人时缺乏明确标准及入院优先权，导致大量非典型专科病人涌入急诊科，造成急诊科拥挤。

4.3 社会因素

三级医疗网络建设不完善，分级诊疗管理制度未贯彻执行，医疗机构间转诊制度缺乏，导致综合性医院急诊科拥挤现象加剧；社区服务中心及养老机构建设不完善，对疾病康复期病人或临终关怀病人的照护能力相对较低，导致病人不信任。

5 我国综合性医院急诊科拥挤对策

基于我国国情和医疗卫生体制，借鉴国外急诊科拥挤解决措施，结合国内综合性医院急诊科特点，积极探索和选择对策，真正缓解和解决我国综合性医院急诊科拥挤现状。具体建议如下。

5.1 病人及家属方面

病人及家属应转变传统就诊观念，科学就诊，如非急诊病人应自觉选择门诊就诊；经综合性医院诊治后处于恢复期的病人应合理选择社区医院接受后续治疗或健康指导；急诊就诊病人及其家属应自觉遵守医院规定，维护医院正常的工作秩序。

5.2 医院方面

5.2.1 完善急诊科诊治规范

制定健全的急诊相关政策及规章制度，优化急诊快速检诊流程，促进急诊抢救规范化；建设绿色通道，紧密衔接急诊流程各环节[37]；设立急诊快速诊室，处理非急诊病人，保障急危重症病人的正常救治，提高急诊科整体诊疗和护理效果，加强对病人及家属的人文关怀，降低医、护、患之间各项纠纷发生风险[38-39]。

5.2.2 加强急诊科建设

加大急诊科资金、设备、人员方面的投入力度。改善急诊工作条件，更新先进仪器设备，增加急诊资源[2]；积极开展培训，提高急诊科医护人员理论知识、操作技能水平及危重病处理能力；科学、弹性地进行急诊科医护人员人力资源配置，合理排班，加强突发公共卫生事件应对管理能力[40-41]；设置急诊检查、化验和缴费专用窗口，提高急诊接诊医务人员工作效率。

5.2.3 降低床位使用率

落实政策，实行床位统一协调管理，降低床位使用率。卫生管理部门明确提出综合医院要保持床位使用率小于93%，应加强住院床位使用率考核，必要时采取相应奖惩措施[11]；建立多层面干预的、具有前瞻性的医疗资源管理，及时了解全院病房床位空置情况, 进行全院床位调配，通过评估急诊室拥挤和分流状况，建立预留床位急诊住院优先模式，确保急诊病人及时收治入院，提高急诊病人住院比例[42]；对于涉及多学科的疑难、复杂、危重症病人，医院应授予急诊科医生病人收治权利；建立病房24 h收住病人的管理制度，减少病人急诊滞留时间，减少急诊床位占用率。

5.3 社会方面

5.3.1 加强健康知识宣教

开展延续护理，建立医疗信息共享平台，积极向病人宣教疾病相关健康知识，减少病人入院次数。

5.3.2 制定急诊科拥挤分流机制

完善分级诊疗体系，明确各等级医院职责；参考国内外研究，如多学科协作的分流模式[43]、韩国首尔大学医院实行的院外分流政策等[44]，制定适合我国综合性医院急诊科拥挤的分流机制；建立电子病历，完善网络建设，建立医疗机构间转院系统,完善各级医疗机构转诊制度；建立医疗机构急诊科信息共享平台，实时掌握区域内各医院急诊床位资源，以便医院急诊科及时获取病人病历及急救信息，降低急救车二次转运率[45-48]。

5.3.3 提高社区医疗机构服务水平

加强社区医疗支援，合理配置区域卫生资源；加大社区医疗服务中心设施建设，加强人力、财力投入，完善社区医疗服务体系。

6 不足及展望

目前，尚无完全适合我国急诊科拥挤的评估工具，国内相关研究多为单中心、非随机对照观察性研究，急诊科拥挤相关缓解及解决措施研究相对欠缺。急诊科护理研究人员应积极开展急诊科拥挤系统性研究，加快实地调查和理论研究进程，科学分析拥挤产生的根源及规律，建立客观、可靠且适合我国急诊科拥挤评估的工具及预警系统，积极制定适合我国国情的、缓解及解决急诊科拥挤现象的方案。