张不凡 张恩魁 孔庆研 杨云蔚 杨芳

【关键词】HFiEF;HFrEF;LVEF

【中图分类号】R541.6 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2019.1..01

欧洲心脏学会指南以心脏左室（LV）射血分数（LVEF）作为分类标准，将心衰分为射血分数减低性心衰（HFrEF，LVEF<40%），射血分数中间值心衰（HFmrEF，LVEF介于40%-49%）以及射血分数保留性心衰（HFpEF，LVEF>50%）。随着临床研究的进展发现LVEF是一个动态变化的指标，对HFmrEF的定义中也未区分先前有低LVEF病史的患者和从未拥有过HFrEF的群体。因此，射血分数改善性心力衰竭（heart failure with improved ejection fraction，HFiEF）的概念应运而生，即LVEF曾经低于35%，后转变为大于40%的心力衰竭。本文也将对HFiEF的临床特点、预后和治疗进行综述。

1 HFiEF的临床特点

初期评估时，女性、心衰的非缺血性因素、心衰较短的持续时间和不严重的不良心脏重塑是可能导致LVEF改善的因素。对于类似应激性心肌病的患者，LVEF即使在缺乏药物治疗的情况下也可能会提升的很快。对于其他类型的患者，药物治疗对于LVEF的提升起着部分或全部作用，且慢性心衰患者的LVEF改善率较低。然而，LVEF改善的频率取决于潜在的心肌病变。缬沙坦心力衰竭试验中挑选的近4500名病人在随访的前12个月，只有9%的患者LVEF提升到了40%以上[1]。

接受心脏再同步化治疗（CRT）患者的LVEF提升比率也是可变的。在多中心CRT与自动除颤器植入试验中，79%患者的LVEF得到了部分提升（从30%的基线提升到了36%～50%），但仅有7.3%的患者属于“超反应者”，且他们的LVEF提升到了50%以上。改善的频率是可变的，部分原因是研究者对HFiEF的定义不同，也因为研究人群关于心衰的起源、持续时间以及医学治疗的异质性。理想情况是在新发病HFrEF患者中评估LVEF改善的频率;在这些患者中，开始全指南指导的治疗将提供对LVEF改善发生率更好的评估。

与HFrEF患者和一般人群相比，LVEF改善的患者可能具有独特的临床和生化特征。平均而言，HFiEF患者比HFrEF患者更年轻，较少发生冠心病，而房颤、高血压和糖尿病的发生率相似。与健康对照组相比，HFiEF患者的运动能力也有所下降。综上所述，随着LVEF的改善，HFiEF患者的临床、生物标志物和功能特征比HFrEF患者更好。然而，HFiEF患者健康对照组不同。他们的表型改善并不一定说明从不利的结构重塑完全恢复或心衰得到了缓解。

2 HFiEF的预后

根据各项生化指标的反应，与HFrEF患者相比，HFiEF的临床结果更为有利。几个中等规模的HFiEF队列研究报告了5年生存率为80%-90%，而HFrEF患者则为65%-75%[2]。尽管左室射血功能正常的患者预后最好，但那些左室射血功能部分改善（从<35%提高到41%-49%）的患者也比左室射血功能持续为41%-49%的患者有更好的存活率。正如更严重的心室重塑与较低的LVEF改善率相关，具有较大心室的HFiEF患者在LVEF中未来恶化的风险似乎更高。

LV变形力学也可用于识别患者复发HFrEF的风险。最近的研究表明，在LVEF改善时，负性较小的整体纵向应变预示了LVEF未来下降的更高风险。尽管已经确定了一些与HFrEF复发的高可能性相关的危险因素，但仍然难以准确预测哪些个体HFiEF患者处于危险之中。

3 HFiEF的治疗

目前没有随机试验比较HFiEF患者的管理策略。某些特定的心肌病患者如果LVEF改善或正常化，可以更好地耐受停药。极少数围产期心肌病（PPCM）患者存在与扩张型心肌病相关的基因突变，这可能带来持续的心衰风险。类似的注意事项可能适用于从重症心肌炎恢复的患者。尽管存在严重的心血管损害，如果这些患者在急性疾病中幸存下来，他们通常经历左室射血分数的改善，并具有极好的长期结果。Takotsubo心肌病患者也经常有LVEF恢复正常化，并且具有良好的长期存活率。

近期一项关于HFiEF患者ICD研究的荟萃分析显示，LVEF的改善与恰当ICD治疗的较低率相关。然而，尽管LVEF有所改善，但仍存在一些心律失常风险。對于CRT治疗指征的患者，LVEF的改善也与室性心律失常的发生率相关。然而，植入ICD的HFiEF患者仍有部分心律失常风险。对LVEF≥50%的患者，现行适用标准规定ICD置换可能是合适的治疗，但CRT-除颤仪治疗QRS波群的患者仍需继续进行，CRT-除颤仪置换联合CRT起搏器治疗也可能是合适的[1]。

4 小结与展望

伴有LVEF改善到接近正常或正常水平的心衰患者是HF患者中的独特群体。尽管LVEF有所改善，但潜在的心肌和生化异常可能不能完全消除。因此，尽管缺乏高质量的数据，但在LVEF改善后继续进行心衰治疗是明智的。然而，在诸如PPCM、应激性心肌病等独特的患者亚组中，有可能在密切监督下缓慢停止心衰药物。虽然已经确定了与LVEF改善可能性相关的临床因素，但实际的阳性和阴性预测值太低，不能用作个体患者的预后工具。LVEF改善机制的研究可以揭示其重塑过程，并且可以识别促进LVEF改善的独特治疗靶点。因此在进行此类研究时，应重视心衰的原因，因为并非所有HFiEF患者都能从相同的管理策略中受益。

参考文献

[1] Gulati G，Udelson JE.Heart Failure With Improved Ejection Fraction：Is it Possible to Escape One's Past？[J].JACC Heart Fail，2018，6（9）：725-733.

[2] Lupón J，Díez-López C，de Antonio M，et al.Recovered heart failure with reduced ejection fraction and outcomes：a prospective study.Eur J Heart Fail，2017，19（12）：1615-1623.

本文编辑：刘欣悦