倪红林 张国强 张丽丽

随着现代起搏器技术的不断进展，有些起搏器的特殊功能运作及相关起搏模式设置可能会引起心房颤动患者出现心室起搏频率低于起搏器设置的下限起搏频率，并非真正起搏器功能故障，即功能性心室起搏频率延迟。本文收集了3例患者动态心电图相关片段信息，分析其形成原因。

1 临床资料

例1 患者男性，80岁。临床因“心房颤动伴心室长间歇”植入美敦力单腔起搏器，心室下限频率60次/min。动态心电图片段图1A示：自身心搏后R3、R7心室起搏频率 50 次 /min，其后 R4、R8心室起搏频率60次/min。图1B心室起搏频率50次/min（22：37）。心电图诊断：心房颤动；VVI起搏心律，可见频率滞后、睡眠频率功能开启，起搏器功能未见异常。

例2 患者男性，59岁。临床因“心房颤动伴心室长间歇”植入百多力单腔起搏器，心室下限频率60次/min。动态心电图片段图2A示：自身心搏后R2心室频率55次/min，自身心搏R3（频率61次/min）见心室起搏信号，其后100ms可见心室备用脉冲，R5R6间期1 320ms，R6心室起搏频率为45次/min，R7起搏频率60次/min。图2B-D为几乎连续记录片段，可见心室起搏频率为70次/min（除图2B中R1、R2，其心室起搏频率为60次/min），图2B见5个单心室起搏脉冲，图2C见5个间隔100ms的双心室起搏脉冲，第2个心室脉冲为无效心室脉冲，图2D可见部分心室脉冲失夺获时100ms后发放备用脉冲，引起心室率的略不固定为70次/min。心电图诊断：心房颤动；VVI起搏心律，可见频率滞后、室性融合波排除运算法则、动态夺获控制（VCC）功能运作，起搏器功能未见异常。

例3 患者男性，55岁。临床因“心房颤动伴心室长间歇”植入双腔起搏器（心房电极植入在希氏束区域，心室电极植入在右心室心尖部），心房心室下限起搏频率60次/min，AV间期200ms。图3患者的动态心电图片段，图3A心房起搏频率84次/min，R5R6间期1 375ms，R6可见房室起搏信号，其AV间期80ms。图3B心房起搏频率60次/min，R4R5间期1 828ms，R5可见房室起搏信号，其AV间期80ms。图3C中心房起搏频率62次/min，R5可见房室起搏信号，其AV间期110ms。心电图诊断：心房颤动；DDDR与AAIR+起搏心律（希氏束起搏），可见心室起搏管理（MVP）功能、心室安全起搏（VSP）功能运作，建议程控为DVI起搏模式。

2 讨论

心房颤动伴心室起搏频率低于下限起搏频率的功能不良性原因常见为：心室过感知、起搏线路故障、起搏器电源耗竭[电源耗竭时，起搏频率和（或）磁体频率可逐渐或突然下降，频率下降10%以上，提示电池即将耗竭][1]。心房颤动伴功能性心室起搏频率延迟的常见原因包括以下几点。

图1 例1患者的心电图

2.1 频率滞后功能自身心搏（P波或QRS波群）至下一次起搏脉冲之间的逸搏间期长于起搏间期，包含重复频率滞后功能（起搏器感知自身心搏后，以滞后频率工作，并持续程控的数个心动周期）、频率滞后搜索功能（数次起搏之后，起搏间期自动延长，以滞后频率起搏程控的数个心动周期）。例1、2患者分别单次滞后10次/min、5次/min。该功能设置目的为了减少心室起搏，减少起搏器综合征的出现，鼓励自身心搏，节约起搏器电能，缺点是易误认为是起搏器感知故障。心电图上的鉴别要点在于滞后间期是恒定的，而感知障碍是不规则的。滞后频率一般不低于下限起搏频率10次/min，以免频率骤降造成患者不适。

2.2 休息频率与睡眠频率 休息或睡眠时起搏频率自动下降至更低的起搏频率（常低于下限频率），使起搏器更接近人体正常的生理规律，并降低起搏百分比和节约电能。圣犹达起搏器具有休息频率，美敦力、百多力起搏器具有睡眠频率。例1患者在夜间开启睡眠频率。

2.3 起搏器心室融合波排除运算法则 （1）圣犹达起搏器法则：备用安全脉冲发出后的第一个心动周期，双腔起搏器的AV间期较原设定值延长100ms，以鼓励自身激动顺传并确认备用安全脉冲是否为融合波所致，如无融合波群，恢复原设置的AV间期；单心室按需型心脏起搏器，备用安全脉冲发放后的下一心动周期频率周期滞后10次/min，以避免融合波的产生[2]。（2）百多力起搏器法则：心室备用脉冲发出后的下一心室起搏周期，双腔起搏器的AV间期较原设定值延长65ms，单心室按需型心脏起搏器，频率滞后15次/min。例2患者动态心电图发现多次室性融合波群发放心室备用安全脉冲后下一次心室起搏频率为45次/min，排除心室过感知与频率滞后。图2B-D可见信号检测（心室起搏心率+10次/min、“5+5“”建立夺获与失夺获模板）与阈值搜索，符合百多力起搏器心室阈值自动管理功能运作特点[1]。

图2 例2患者的心电图

图3 例3患者的心电图

2.4 MVP功能 美敦力公司开发研制的一种起搏器程序，能提供功能性的AAI+起搏，同时又具有心室监测功能，在发生暂时或永久房室传导阻滞时转化为DDD起搏，最大限度地减少不必要的心室起搏，同时又保证心室安全起搏[2]。例3患者植入双腔希氏束起搏器，动态心电图全程以AAIR+模式工作，偶见单次心室安全起搏（图3C R5），考虑偶尔感知的自身心房波落在经希氏束电极起搏的交叉感知窗，110ms后发放心室备用脉冲，考虑程控为DDDR模式与AAIR+模式。因希氏束电极放置在希氏束偏心房侧，若程控模式为DDDR模式，同时开启MVP功能（开启AAIR+模式），因偶尔会感知到自身心房波，在AAIR+模式下感知心房波便会形成长RR间期（图3A、3B）。与心室过感知的鉴别是长RR后规律出现间隔80msAV脉冲，并且此80msAV脉冲能排除非竞争性心房起搏（NCAP）及空白期心房扑动搜索（BFS）功能运作。因此本例属MVP功能运作引起心室延迟起搏，但建议程控为DVI模式与AAIR+模式，避免偶尔感知自身心房波，心室可能出现长间歇。

综上所述，心房颤动引起功能性心室起搏频率延迟的特殊功能设置目的为了减少右心室起搏比例，鼓励自身心搏（例1、2、3）或为了节约起搏电量开启起搏器能量输出自动调整功能（例2）。此外还可见于动态心电图检查中进行人工程控测试心电图机纸速加快等情况。随着起搏技术的不断发展，会有更多新的功能研发，我们在实际工作中需要认真分析、鉴别是否为特殊功能运作及起搏模式设置，为临床提供更多有效诊疗价值。